重型颅脑损伤大骨瓣开颅硬脑膜修补的体会

标准外伤大骨瓣开颅术是美国临床常用的急性颅内血肿清除手术，自1998年被江基尧教授介绍到国内后在临床工作中得到广泛的推广、运用，并取得了良好的临床效果，特别对于治疗重型或特重型颅脑损伤合并有脑疝、严重多发的脑挫裂伤、广泛硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、恶性脑水肿等能够达到明显降低颅内压的作用。但是在十余年的临床手术工作中由于术后并发症的问题，手术疗效仍然存在争议，比如术后脑脊液漏、脑组织嵌顿、脑穿通畸等[1]。在术中当清除硬膜下血肿、止血后颅内压仍然较高或出现脑组织外膨的情况下，由于本身剪开的硬脑膜不足，已经无法正常缝合，张力缝合不能达到减压、降压的目的，故需行硬脑膜修补减张缝合。从2003年以来我院收治的手术患者在手术过程中遵循标准外伤大骨瓣开颅术的手术原则，术中常规行硬脑膜减张严密缝合(人工硬脑膜补片或自体颞肌筋膜)，术后患者恢复情况较满意，总结其中54例患者，报告分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料：全部病例中其中男39例，女15例，年龄13～74岁。导致外伤的原因：车祸致伤41例，高处坠落致伤8例，打击伤5例。损伤分类：本组病例中均属重型或特重型颅脑损伤，额颞叶对冲性损伤占多数。开放性颅脑损伤15例，闭合性颅脑损伤39例。入院时GCS 5～8分38例，GCS<5分16例。伤后至手术前持续昏迷者39例，术前出现脑疝者33例，检查一侧瞳孔散大者19例，双侧瞳孔散大者14例。同时伴有其他脏器损伤者17例。

1.2影像学检查：CT多显示为额颞顶叶广泛硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，多发额颞叶脑挫裂伤伴水肿，颅内多发血肿或多发骨折，弥漫性轴索损伤，脑肿胀，脑干损伤。

1.3手术操作：伤后至手术时间1～3 h。有39例术中使用人工硬脑膜行减张缝合修补(主要使用牛心包膜)， 有15例患者术中取自体颞肌筋膜进行硬脑膜修补。手术患者均采用标准外伤大骨瓣开颅术，严格额颞顶骨瓣范围约12 cm×15 cm，硬膜行“H”形、“Y”形或放射状剪开，首先清除硬膜下血肿和挫伤失活脑组织，严密止血，必要时行部分颞极切除做内减压，取自体的颞肌筋膜或人工硬脑膜补片(主要牛心包膜)依据硬脑膜缺损之大小、形状、颅内压高低及脑组织膨出程度剪取大小、形状，光滑面朝向脑组织四周用丝线连续严密减张缝合、修补硬脑膜。缝合时尽量使硬脑膜处于低张或无张状态，扩大硬膜腔。修补硬脑膜下常规置引流管，硬膜外置负压引流球。术后常规治疗，注意伤口的无菌化管理，定期复查头颅CT。同时早期行高压氧、针炙、中医中药、神经功能训练等神经康复治疗。

2结果

2.1术后并发症：颅内再出血、脑嵌顿(骨窗疝)、脑穿通畸形、脑积水、癫痫。全部病例中术后恢复无脑脊液漏及感染，无皮下积液。有8例行第二次手术清除血肿。术后继发癫痫有5例，需长期服用抗癫痫药物控制发作。外伤性脑积水5例，均行脑室-腹腔分流术。颅骨缺损者27例术后2～12个月在我院常规行颅骨修补手术。

2.2随访3～24个月，采用GOS预后评价标准[2]分级：Ⅰ级，死亡15例(27.8%);Ⅱ级，植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态4例(7.41%);Ⅲ级，重残，需他人照顾5例(9.26%);Ⅳ级，中残，生活能自理8例(14.81%);Ⅴ级，良好，成人能工作、学习22例(40.74%)。

3讨论

去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效患者所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，而合并脑疝、颅内出血、脑水肿等致恶性颅内高压是造成最后死亡或致残的最主要的原因。至今手术疗效存在争议， 2011年4月新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善患者预后[3]。但是及时有效地控制并降低颅内压是阻止病情恶化、降低残死率、提高治疗成功率的关键[4]。传统手术过程中打开骨瓣后是常规放射状切开硬脑膜(或“星”状剪开)，并及时清除血肿，往往不再缝合，而是尽量敞开硬脑膜减压，当脑组织向减压窗膨出时，敞开的空间代偿了颅内腔容积，同时减压后解除脑疝对脑干的压迫，使脑功能得以逐渐恢复，达到去骨瓣减压术的目的。但是硬脑膜是保护脑组织的一道重要屏障，保持硬脑膜层完整是非常必要的。实践发现当局部脑组织由于脑压增高导致脑组织在减压窗处嵌顿，敞开硬脑膜破坏了脑静水压梯度，不利于脑静脉回流，颅内压直接传导至头皮，易导致切口裂开引起皮下积液、感染及脑脊液漏。脑组织缺血水肿、再出血，膨出脑组织久而形成脑穿通畸形。另外手术创面的渗血易进入颅腔，引起脑血管痉挛、蛛网膜粘连，增加脑积水发生率，还可以引起术后发热、头痛。硬脑膜缺损后，脑组织直接与头皮组织接触，易发生粘连、瘢痕，增加癫痫发生几率[5]。凡有脑膜-脑皮质损害，如硬脑膜撕裂、硬脑膜下血肿、脑皮层挫裂伤及脑内血肿、感染等，这些性质的颅脑损伤要比一般损伤硬膜完整的癫痫发病率高。

在手术当中常规使用人工硬脑膜补片(主要牛心包膜)或自体颞肌筋膜行硬脑膜减张缝合修补，特别强调在减张的基础上尽可能严密缝合并覆盖脑组织。减张缝合硬膜可减少术后脑皮质与皮下组织的粘连，减少外伤性脑积水和脑脊液漏，防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔引起脑血管的痉挛。减张修补硬膜时要留有足够大额空间，以免随着脑组织复位及脑水肿导致颅内压增高，脑组织膨出的出现[6]。袁鹏等认为修补后硬膜能以4点均匀提起，高度约2.5～3 cm，一般至少允许脑组织外隆2.5 cm以上，硬脑膜有一定浮动度，利于缓冲颅内压力[7]。

笔者体会：①使用人工硬脑膜补片或自体颞肌筋膜行硬脑膜缝合修补保持了硬脑膜的完整性、连续性，密闭了硬膜下腔，使正常解剖生理结构得以恢复，并对整个脑组织起到了覆盖保护作用，恢复了内环境的稳定。②严密缝合硬脑膜可以阻止脑脊液外渗，并避免硬膜外的血弥散或渗入至蛛网膜下腔，减少了外伤性脑积水、脑脊液漏的发生率，同时减少了颅内的感染率。③修补减张缝合硬脑膜增加了硬脑膜下颅腔容积，缓解了脑组织肿胀、水肿后的空间，以达到减压作用。另外牛心包膜补片具有一定的弹性，减少了高颅压后形成“骨窗疝”的机会，同时减少了恶性脑膨出和脑室穿通畸形、癫痫的发生。④二期手术时硬脑膜与头皮下组织之间形成了比较清晰的层次，较容易分离，对颅骨修补手术节省了手术时间。总之重型颅脑损伤手术中用人工脑膜补片(主要牛心包膜)或自体颞肌筋膜减张缝合硬脑膜可以明显减少术后并发症的发生。为愈后提供良好的帮助。

4参考文献

[1]Howard JL.Outcome af ter decompressive craniectomy for the t reatment of severe traumatic brain injury[J].J Trauma，2008，65(2):380.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：381.

[3]Cooper DJ，Rosenfeld JV，Murray L，et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].New England Journal of Medicine，2011,364(16):1493.

[4]李慧，徐利忠，张伟东.大骨瓣开颅治疗重型颅脑创伤46例体会[J].中华神经外科杂志，2011，27(9)：867.

[5]钱惠农，王有刚，姜峰.改良人工硬脑膜成形术的临床应用观察(附46例报告)[J].山东医药，2010，50(30)：44.

[6]黄山.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效研究( 附 55 例分析)[J].吉林医学，2012，33(11)：7047.

[7]袁鹏，方波，邹胜伟，等.去骨瓣减压术中人工硬脑膜松弛缝合的临床研究[J].重庆医学，2008，37 (11)：1197.

[收稿日期：2013-10-28编校：王丽娜]