颅内异位脑膜瘤的MRI的诊断及鉴别诊断

脑膜瘤是常见的颅内肿瘤,占原发颅内肿瘤的15%～20% ,好发于50～60岁,女性发病数约为男性的2倍。儿童较少见,仅占儿童颅内肿瘤的1%～4% 。其好发部位与蛛网膜颗粒的多少直接相关,常见于大脑镰旁、脑凸面、蝶骨嵴及天幕,少见脑室、脑实质等。大多数脑膜瘤术前依靠MRI检查能明确诊断,但部分脑膜瘤由于发生部位少见,加之部分肿瘤信号不典型,常造成诊断困难和误诊。笔者搜集20例经手术病理证实的颅内异位脑膜瘤,分析其MRI表现及病理诊断与分型,旨在提高对颅内异位脑膜瘤MRI术前诊断的准确率。1 资料与方法本组20例,男5例,女15例,年龄3～70岁,平均45岁。临床症状有头痛呕吐(5例) 、癫痫(5例) 、偏瘫(3例)视力下降(3 例) 、复视(2例) 、运动障碍(2例)、。所有病例均行MRI平扫和增强扫描,于检查完成后3～20天行手术治疗,有完整手术记录,并经病理证实。使用Siemens sonata1. 5 T 超导型磁共振扫描仪,扫描用SE、梯度回波、水抑制等序列。T1WI :TR 500 ms ,TE15ms ;T2WI :TR 2000 ms ,TE 95 ms ,或TR 4000 ms ,TE 120 ms ,矩阵256 ×256。全部病例均做增强扫描, 静脉注射Gd-DTPA , 剂量为0. 1 ～0.2mmol/ kg体重,注药后即行常规矢、冠、轴位检查。矢状位T1W I、冠状位T2 液体衰减反转恢复(T2 FLA IR)成像,层厚5 mm,层间距1. 5 mm, 以及扩散加权成像(DW I) (b= 1200 s/mm2) 。按0. 1 mmol/kg体重静脉注射Gd-DTPA后立即行横轴位、矢状位以及冠状位增强扫描。2 结果病灶位于四脑室2 例,左侧侧脑室6 例,右侧侧脑室5例、脑实质内脑膜瘤7例。脑室内脑膜瘤以成年女性多见 ，男性少见;脑实质内脑膜瘤男性多见 。20 个病灶16个为类圆形,边缘规则、清晰;4例呈分叶状,体积均较大。T1WI 呈等信号或稍低信号 ,T2WI 呈等信号、略高信号、高信号。增强扫描后，脑室内脑膜瘤9例呈中到重度持续均匀强化,4 例不均匀强化。4例瘤内、外可见粗大血管影,2例有囊变、坏死,2例瘤周脑实质有水肿 ;脑实质内脑膜瘤T1WI 呈等信号或稍低信号 ,T2WI 呈等信号、略高信号、高信号;肿瘤实质较明显均匀强化;瘤周水肿明显3例，1例瘤内、外可见粗大血管影，合并囊变2例，7例均无脑膜尾征。病理类型有10例为纤维型 、2例血管瘤型、6例过渡型、2例砂粒体型[15]。图(1～9)3 讨论3. 1 发生与病理：颅内异位脑膜瘤少见,一般认为脑室脑膜瘤起源于脉络组织或脉络丛基质,好发于脑室内脉络丛分布丰富的区域。侧脑室三角区脉络丛最丰富,四脑室内也有相对丰富的脉络组织,故多数脑膜瘤位于该两区,有文献报到脑室内脑膜瘤好发于成年女性,而侧脑室内者多位于左侧 。侧脑室的脑膜瘤由于肿瘤生长缓慢,且多发于侧脑室三角部,有足够的空间供肿瘤生长,因此侧脑室脑膜瘤病程一般较长。本组侧脑室内脑膜瘤的病例病程大部分在2年以上，由肿瘤的局部压迫或发生梗阻性脑积水而出现的神经系统症状和体征,在早期不明显,待肿瘤生长至一定程度时,才出现头痛、视乳头水肿等颅内压增高症状,由于肿瘤对视放射的直接压迫及枕角、颞角扩大对视放射的继发性损害,可使患者产生视力下降，而四脑室内病例由于空间较小,一般在半年内就出现症状。脑实质内脑膜瘤比一般脑膜瘤发病年龄轻，多见于儿童，平均年龄<20岁，男性多见[2,3,4]。据国内外文献报道脑实质内脑膜瘤常发生于大脑外侧裂附近、额叶及颞叶区内、且左右大脑半球发病率相近。本组发生于大脑外侧裂附近4例，额叶1例，颞叶2例。脑实质内脑膜瘤病程相对短，本组病史最短为1个月，平均4个月。早期症状及体征不明显，以后逐渐出现颅内高压征及局部定位症状及体征。根据现有的大部分脑实质脑膜瘤患者因出现癫痫或惊厥、头痛及偏瘫等首发症状就诊。3.2 影像学表现：脑室内脑膜瘤在T1WI 上多为等信号,少数为略低信号,在T2WI 上肿瘤呈等、稍高或高信号,血管表现为流空低信号，其内钙化亦为低信号。增强扫描大部分出现均匀持续强化，少数为不均匀强化 。本组13例在T1WI 有10 例呈等信号,3 例呈稍低信号;在T2WI 上8 例呈略高信号,2 例等信号, 3 例高信号。增强扫描8 例呈中到重度均匀强化,3 例不均匀强化,有2 例中心见一小囊变灶,4 例瘤内有血管流空效应。脑膜瘤MRI 信号强度曲线特征为峰值高,达峰值时间短,但持续时间较长。少数伴瘤周水肿,病灶境界清楚。脑实质脑膜瘤肿瘤实体部分T1WI呈等或稍低信号,本组4例T1W I呈等信号; T2W I和FLA IR上呈稍高或高信号,但低于周围水肿的信号, 4例T2W I呈稍高信号, 5 例T2 FLA IR 呈高信号[12]。瘤周水肿带在T2W I和FLA IR上均呈高信号,以FLA IR显示更好。肿瘤多以脉络膜动脉供血为主,位于肿瘤的内侧面[9],肿瘤周围或瘤内有时可见血管流空; 囊变和坏死T1W I呈低信号, T2W I信号增高, FLA IR可为高信号或低信号,根据囊液或坏死的成分不同而出现不同信号。瘤内囊变与肿瘤退变、坏死、出血有关。增强后肿瘤实质部分强化, 持续强化时间较长,无“脑膜尾征”,本组7例均未见“脑膜尾征”。因肿瘤成分不同而会出现信号强度较低或较高区,信号不均匀,钙化、囊变和坏死区在MR I上无强化。3.3 鉴别诊断：脑室内脑膜瘤要与以下脑室内肿瘤鉴别。a：室管膜瘤，当其形态较规则，信号较均匀，难与脑室内脑膜瘤鉴别，但大多数室管膜瘤形态欠规则,常呈分叶状,大多数瘤内可见囊变、坏死,增强后呈不均匀中度强化,常向周围脑实质内侵犯。b：星形细胞瘤好发于侧脑室前角,边缘不规则分叶状,瘤内一般广泛囊变、坏死,部分可有出血,瘤周水肿明显,增强后实性部分明显强化,囊变、坏死部分不强化。图1～3为同一病例，肿瘤于右侧脑室内，为类圆形。图1 T2WI呈等、略高信号，瘤周脑实质水肿明显，图2 T1WI呈等、略低信号，图3 T1WI增强肿瘤中度均匀强化。图4～5病例，肿瘤于右侧脑室内，为分叶状，瘤内见坏死，瘤周水肿明显，T2WI呈等、高信号，且信号不均，T1WI增强实质部分明显不强化，其内坏死区无强化。图6～9病例，肿瘤于左侧额叶脑实质内,为类圆形，瘤周水肿明显，图6 T2WI呈等、高信号，图7 T1WI呈等、低信号，横断位及冠状位T1WI增强实质部分较明显强化，其内小囊变区不强化，无“脑膜尾征”。c：脉络丛乳头状瘤好发于10 岁以下的儿童,呈不规则分叶状或菜花状,影像学表现与脑膜瘤相似,增强后分叶或菜花形态更明显,脑膜瘤则钙化发生率高于脉络丛乳头状瘤,由于肿瘤刺激脉络丛过度分泌脑脊液,故常伴有交通性脑积水。转移瘤很少发生于脑室内,最常见于肺癌转移,患者年龄较大,呈结节状种植灶,肿瘤周围水肿较明显,且常伴有其他脑实质内的转移灶。脑实质内脑膜瘤偏离其好发部位,极易误诊,常需与胶质瘤、神经节细胞瘤及原始神经外胚层肿瘤鉴别。本组术前诊断为胶质瘤3例，与胶质瘤鉴别困难时,有文献报道进行MRS检查常表现为Cho峰明显增高,无或极低的NAA 峰和Cr峰，有一定的鉴别价值。【参考文献】[1] 吴恩惠,汤育三,张云亭,等. 脑室内肿瘤的CT诊断. 中华放射学杂志,1987 ,21 :325[2] 梁宗辉,朱珍,冯晓源,等. 脑室脑膜瘤的影像诊断. 实用放射学杂志, 2005, 21: 235[3] 徐怡,王德杭,马淑兴. 侧脑室内脑膜瘤的MRI 诊断与鉴别诊断. 实用医学影像杂志,2003 ,4 :121[4] 代明安,李晖,黄明军. 脑实质内脑膜瘤二例报告. 中国医师杂志, 2004, 6: 426[5] 张强,张振兴,王增武,等. 起源于脑实质内的脑膜瘤(附7例报告) . 潍坊医学院学报, 1998, 20: 69[6] 史瑞华,漆剑频,王承缘,等. 脑膜瘤MR扩散张量成像研究1临床放射学杂志, 2005, 24: 305[7] 张辉,贺业新,苏晋安,等. 磁共振弥散张量成像在脑膜瘤诊断中的应用价值. 中国医学影像技术, 2005, 21: 1806[8] 武忠弼,杨光华1 中华外科病理学. 北京: 人民卫生出版社,2002, 2016[9] 沈天真,陈星荣,主编. 中枢神经系统计算机体层摄影(CT) 和磁共振成像(MRI) . 上海:上海医科大学出版社,1992 :189