CT动态观察对外伤性迟发性颅内血肿早期诊断及预后探讨

　　近10年来，汽车工业、城市建设发展迅速，颅脑损伤发生率明显增加。随着CT影像学检查设备的普及和临床医师意识的提高，有关外伤性迟发性颅内血肿的报道逐渐增多。如不能早期发现并给予及时治疗，将会影响患者的预后。对2002年10 月～2012年11月收治的61例外伤性迟发性颅内血肿临床资料进行回顾性分析，对其复查头颅CT的时间窗及预后进行初步探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组61例，男43例，女18例，年龄9～83岁，平均47.3岁。致伤原因：交通事故伤36例，高处坠落伤17例，打击伤8例。 1.2 临床表现：入院时GCS评分：13～15分17例，9～12分33 例，3～8分11例;所有患者均有不同程度的头昏、头痛，其中伴有恶心、呕吐25例，烦躁不安21例，小便失禁17例，癫痫8例;一侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大4例。 1.3 影像学资料：所有患者就诊时均快速神经系统评估，之后立即给予首次头颅CT检查，发现正常7例，脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血37例，硬膜外血肿11例，硬膜下血肿6例，合并颅骨骨折 21例，颅底骨折并脑脊液漏12例。密切观察生命征和动态神经系统评估，及时给予必要的头颅CT检查，发现迟发性颅内血肿与受伤时间间隔为6 h内的27例，6～24 h 21例，24～72 h 11例，> 3 d 2例;血肿发生在对冲部位42例，着力点或附近部位19例;脑内血肿35例，硬膜外血肿17例，硬膜下血肿9例，其中位于额颞部29例，颞部11例，颞顶部7例，枕部8例，后颅窝6例。血肿量 10～130 ml，其中>30 ml 31例。 1.4 治疗方法：61例病例中27例采取保守治疗，但在保守治疗期间严密观察意识状态和神经症状，根据临床监测结果采取动态头颅CT复查，如进展至有手术指征，及时采取手术治疗;34例手术治疗患者中，13例行小骨瓣开颅血肿清除术，21例应用标准外伤大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术。

2 结果

本研究显示， 迟发性颅内血肿多发生于创伤后3 d 内(96.7%，59/61)，尤其是6 h内，发现27例，占44.3%，其次 6～24 h内，发现迟发性颅内血肿21例，占34.4%，24～72 h 11 例，占18%，3 d以上发现的2例，占3.3%。经积极治疗，并随访 3～6个月，按照GOS预后评分，恢复良好32例，中残7例，重残9 例，植物生存3例，死亡10例。

3 讨论

3.1 外伤性迟发性颅内血肿的发病机理：外伤性迟发性颅内血肿(Delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH)是指颅脑损伤后，首次头颅CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后再次CT扫描，于首次检查无血肿的部位发现新的颅内血肿[1];或者在清除血肿后又在颅内其他部位出现新的血肿。其发病机理尚不十分清楚，可能与以下因素有关：①脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等颅脑损伤后导致脑血管麻痹，毛细血管扩张，脑灌注减少，脑组织肿胀压迫局部血管或导致血管活性物质增多，使脑血管痉挛、缺血、缺氧，血管壁发生继发性损伤，如发生破裂出血，则形成DTICH。②凝血功能障碍，颅脑损伤后内源性、外源性凝血通路被激活，大量凝血因子被消耗，导致凝血功能紊乱，DTICH 形成[2]。③颅脑损伤后CO2和酸性代谢产物在局部蓄积，逐步出现血压升高，毛细血管壁通透性增加，血细胞渗出，从而形成血肿[3]。④急性颅脑损伤后继发颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等，促使颅内压增高，当使用20%甘露醇脱水治疗，或开颅血肿清除、去骨瓣减压术等使高颅压下降，导致压力填塞效应减轻或消除，造成原破损、受压闭塞的脑血管再次开放出血，引起本病发生;本组有15例实施开颅清除一侧颅内血肿或行去骨瓣减压术后，予复查CT在对侧发现DTICH。⑤外伤后的低血压是防止外伤后出血的保护性机制，当通过输血、补液等纠正休克后，原破损、丧失自主调节功能的小血管失去这种保护性作用，造成其再次破裂出血[4];此外，老年患者或既往有高血压病、糖尿病、饮酒、外伤后脑脊液漏也极易造成DTICH的形成。 3.2 CT动态观察的指征、时间窗及价值：急性颅脑损伤后的继发性颅内异常改变复杂多变，仅仅一次的头颅CT扫描很难反应原发性颅脑损伤后的动态继发性损害。随着CT的普遍应用和院前急救技术的提高，首次行头颅CT检查的时间有时非常短，如原发损害未形成颅内血肿，早期的CT检查就不能显示出来，而在之后的某一时间段才发展形成DTICH，所以首次CT检查表现为阴性或较轻的阳性，并不能麻痹而过早下结论。文献报道 DTICH多发生于伤后1.5 h～数天，72 h内为发病高峰，尤其是 24 h内[5]。所以，对于临床医生来说，伤后24～72 h内是CT动态观察是否存在DTICH的重要时间段。另外，本组中有13例在伤后 2～3 h内入院(即首次头颅CT检查2～3 h内)，临床上没有明显异常变化，在随后的3～4 h内行常规头颅CT复查发现DTICH。所以，采用头颅CT动态观察有助于早期诊断DTICH，尤其首次CT 检查是在伤后短时间内做的，勿忽视其病情进展变化的因素，予伤后6 h的常规头颅CT复查非常必要。由于CT检查时间不一，文献报道DTICH的发病率不尽相同，据统计DTICH早期发生率为 1%～3%，目前大约占全部颅脑损伤的4%～15%，但病死率却高达25%～71%。本组病死率为16.4%，低于文献统计，与笔者对本组急性颅脑损伤患者施行CT动态观察，较早发现DTICH及采取相应的治疗措施密切相关。那如何实施CT动态监测，笔者认

为其指征如下：①脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血是DTICH发生的基础，所以首次头颅CT检查提示为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的患者，需特别关注，最应及时复查;本组61例，首次头颅CT检查为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的有37例，占60.7%;因此，对于此类患者，医务人员需重点关注，无论首次CT影像如何，均应在24h内至少复查一次CT。②诊治过程中出现偏瘫、失语、癫痫等新的神经系统缺损改变，以及头昏、头痛加重或频繁呕吐，也应注意复查头颅CT。③急性颅内血肿清除术后出现急性脑膨胀，需高度警惕对侧是否存在迟发性血肿。④硬膜外血肿患者，对冲部位极易出现DTICH，也不容忽视。⑤意识变化、瞳孔改变及GCS评分的变化与急性颅脑损伤的病情进展密切相关[6]。本组有23例患者在诊治过程中出现意识状态加重，以及11例患者情绪平稳的突发躁动不安，19例GCS评分下降1～2分，予及时复查CT而较早发现DTICH，并采取合理治疗方案，疗效满意。因此，对于意识障碍加深、GCS评分下降、瞳孔扩大或缩小均应想到DTICH，做到早诊断、早治疗，可降低死残率、提高生存质量。 3.3 治疗措施：迟发性颅内血肿治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗。对于幕上血肿量>30 ml，幕下血肿>10 ml，鞍上池闭塞、中线结构移位>1 cm，以及治疗观察过程中出现意识状态加深及脑疝形成者，应尽早开颅清除血肿或去骨瓣减压术治疗。对病情稳定、颅内血肿量小、神经症状轻者，可予脱水、营养脑细胞、活血化瘀等非手术治疗，但需注意神志瞳孔、生命征变化及有无神经症状改变，动态CT监测，尤其对额颞叶挫伤。本组有4例入院时神志清晰、神经症状轻微的额颞部脑挫裂伤患者，在之后的保守治疗中，突然出现病情变化，出现瞳孔散大，虽经积极手术治疗，预后不理想，教训深刻。因此，对额颞部的脑挫裂伤，一旦形成血肿，易发展成小脑幕切迹疝，错失最佳抢救时机[7]。故主张对额颞部脑挫裂伤可适当放宽手术指征。

4 参考文献

[1] 李天郁,董志强,赵 宏,等.外伤性迟发性颅内血肿的临床分析 [J].吉林医学,2010,31(17):2653.

[2] 高志友.外伤性迟发性颅内血肿常规CT研究[J].安徽医学,2011, 32(1):80.

[3] 莫瑞嘉,周重东,梁於凤,等.CT动态观察对外伤性迟发性颅内病变的诊断价值[J].中国实用神经病杂志,2009,12(1):5.

[4] 梁玉敏,陈 磊,唐 超,等.外伤性进展性硬膜外血肿(附93例报告) [J].中华神经外科杂志,2012,28(2):137. [5] 胡小庆.外伤性迟发性颅内血肿的发病机制及CT动态复查价值 [J].现代医药卫生,2010,26(21):3269.

[6] 冯 光,段继新.急性颅脑损伤患者动态CT复查972例临床分析 [J].医学信息,2011,5(11):2151.

[7] 孙怀宇,赛 勇,崔永飞,等.急性额颞叶脑内血肿的显微手术治疗 [J].中华神经外科杂志,2012,28(11):1131. [收稿日期：2013-10-23 编校：苏建东]