颅脑手术患者不同血压水平对内脏灌注和代谢指标的影响

作者                     单位

陈  莺 　　 温州医学院附属第一医院麻醉科 浙江 温州 325000

刘  乐 　　 温州医学院附属第一医院麻醉科 浙江 温州 325000

金烈烈 　　 温州医学院附属第一医院麻醉科 浙江 温州 325000

池胜英 　　 温州医学院附属第一医院检验科 浙江 温州 325000

对出血较多的手术和对术野清洁要求较高的显微手术，术中控制血压水平有利于手术操作和节约用血，故控制性降压仍被临床广泛应用[1-3]。以往认为控制性降压的安全界限为平均动脉压不低于50 mmHg[4-5]，本实验采用胃黏膜pH值、肾小球滤过功能和全身代谢指标来观察颅脑手术患者硝普钠控制的不同血压水平对内脏灌注及全身内环境的影响，评估控制性降压的安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择择期行颅脑手术的患者45例，年龄20～60岁，ASA?I～II级，其中脑膜瘤23例，听神经瘤10例，垂体瘤8例，血管网状细胞瘤4例。术前心、肝、肾功能无异常，无贫血。随机分为A、B、C 3组，每组15例。三组患者年龄、体重、身高、术前基础MAP和HR、术前肾功能指标比较差异均无显著性(P?>0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 无术前用药。所有患者监测有创桡动脉压、心电图和经皮血氧饱和度。麻醉诱导、气管内插管后行间隙正压通气，维持呼气末PaCO2 30～35 mmHg。术中以异丙酚、瑞芬太尼静脉输注，同时异氟醚吸入(呼气末浓度0.3%～0.8%)维持麻醉，维库溴铵静脉输注维持肌松。麻醉诱导开始至降压前输液1?500 mL，其中醋酸林格氏液及万汶按1:1输注。降压期间输醋酸林格氏液500 mL。术中根据失血量输入等量万汶。锯骨瓣时予甘露醇1～2 g/kg静滴。

1.3 胃张力计导管放置和监测 麻醉后向胃内插入TRIP Tonometry 14F导管，插管达到刻度，回抽有胃液，说明插管成功。末端分别接引流袋和胃二氧化碳张力仪(Datex-Ohmeda Tonocap，芬兰)，30 min后导管前端气囊内外PaCO2达到平衡。

1.4 控制性降压的实施 A组、B组于去骨瓣后微量泵输注硝普钠行控制性降压，调整速率范围0.5～5μg/(kg·min)，20 min内缓慢降至目标血压，A组平均动脉压(MAP)控制在50～55 mmHg，B组MAP控制在60～65 mmHg，维持60 min后停药，使血压自然回升。C组(对照组)不行控制性降压。

1.5 观察指标 ①分别测定和记录开始降压时(去骨瓣后)(T0)、降至目标压后30 min(T1)、降至目标压60 min(T2)、停止降压后30 min(T3)、停止降压后60 min(T4)五个时间点的MAP、心率(HR)。②对应时间点分别采集动脉血，测定pH、BE、PaCO2及乳酸浓度。③在对应时间点测定胃黏膜pH值(i-pH)及PgCO2-PaCO2的差值(Pg-aCO2)。④对应时间点部分血标本离心后取上层血清保存，集中测定血清胱抑素C(ScysC)浓度和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)浓度。ScysC和hs-CRP测定采用免疫比浊法测定，血清ScysC参考范围为0.59～1.03 mg/L，血清hs-CRP参考范围为0～10 mg/L。⑤记录术中出血量和手术时间。

1.6 统计学处理方法 重复测量数据采用重复测量方差分析和多元方差分析，并进行不同时间点和不同组间的两两比较。组间非连续资料的比较采用单因素方差分析，方差齐性者采用LSD法，方差不齐者采用Dunnett’s T3法检验。

2 结果

2.1 手术时间和出血量 三组手术时间分别为A组(284±61)min、B组(294±93)min和C组(262±98)min，组间差异无显著性(P?>0.05， F=0.296)。三组术中出血量分别为A组(400±39)mL、B组(504±61)mL和C组(609±60)mL，组间比较差异均有显著性，从多到少依次为C组>B组>A组(P<0.01，F=31.751)。

2.2 MAP、HR变化 在T1、T2时A组、B组、C组之间MAP比较差异均有显著性，从低到高依次为A组0.05)，见表2。

2.3 血气分析和胃黏膜pH值 三组患者动脉血pH、BE、乳酸和i-pH和Pg-aCO2值变化见表2。三组的血乳酸浓度在T3、T4时均显著高于T0(P<0.05或0.01)。

2.4 ScysC和hs-CRP浓度 三组患者的ScysC和hs-CRP浓度变化见表2。A组的ScysC浓度在T2、T3时显著高于T0(P<0.05或0.01)，并且在T2时显著高于B组和C组(P?<0.05)。

3 讨论

出血较多的手术以及对术野清洁要求较高的内窥镜手术、显微手术是控制性降压的主要适应证。控制性降压时如MAP过低，组织器官的血液灌注显著下降。由于解剖学特点，胃肠道黏膜缺血较早。近年来认为，胃黏膜pH是监测胃肠道灌注及氧合状况的敏感指标，其变化早于其他传统指标[4]。徐旭仲等[6]报道硝普纳控制性降压时MAP在55～65 mmHg 30 min可引起胃黏膜pH值显著降低。在本研究中，三组各时间点i-pH、Pg-aCO2均无显著变化，提示胃黏膜灌注和氧合没有受损。这可能与降压前适度扩容，代偿降压引起的胃肠道血液分配不足，保证组织灌注，改善微循环有关。三组患者术中pH、BE均在正常范围，控制性降压期间患者的代谢无明显障碍。乳酸蓄积可作为组织低氧、灌注不良的可靠指征。三组患者的乳酸浓度在术中均升高，组间无差别，所以本研究中MAP水平不是乳酸浓度变化的主要因素。C-反应蛋白是临床上急性时相反应最敏感的指标之一[7]。Piper等[8]报道对前列腺根治术患者行控制性降压后C-反应蛋白显著增高，提示硝普钠控制性降压时伴有急性期的反应。我们的研究没有观察到hs-CRP升高，可能与降MAP前适度扩容有关。

肾小球滤过率是评估肾功能的最直接的指标。李秋霞等[9]报道采用菊糖排泄率测定兔肾小球滤过率，研究表明单纯硝普钠控制性降压使得肾小球滤过率明显降低，联合扩容肾小球滤过率无下降。余微萍等[10]报道采用血清β2-微球蛋白反映肾小球滤过率，研究表明在脊柱手术单纯硝普钠控制性降压(MAP 55～65 mmHg)使得肾小球滤过率明显降低，联合扩容改善肾微循环灌注。我们在扩容的基础上进行硝普钠控制性降压，在研究中MAP降至50～55 mmHg可引起Scysc升高，停降压后恢复降压前水平，表现为可逆性肾小球滤过功能下降，提示应用硝普钠行控制性降压至50～55 mmHg期间损害肾小球滤过功能。采用的Scysc被认为能更早期、敏感、准确、特异地反映肾小球滤过功能的改变[11-12]，是目前最适合作为反映早期肾小球滤过率改变的指标，其血中浓度不受肾小管排泌和肾外因素的影响[13]。

总之，在适当扩容的情况下，颅脑手术术中MAP在50～55 mmHg对胃灌注和全身代谢指标无明显影响，但可以引起肾小球滤过功能下降，控制性降压程度以MAP在60～65 mmHg范围为宜。

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