颅脑损伤死亡83例临床分析
发表时间：2012-12-11 浏览次数：948次
作者 单位
白治军 洛阳市吉利区人民医院，河南洛阳
颅脑损伤在创伤外科中占有重要地位，其死亡率居于首位。我院1999年1月～2010年8月共收治各型颅脑损伤2 569例，死亡83例。本文着重对其死亡原因及经验教训分析讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组死亡 83例，其中男57例，女26例，男女比为2.19∶1。年龄1～85岁，平均47.8岁。受伤后来诊时间：<3 h 59例，3～24 h 21例，>24 h 3例，平均5.6 h。
1.2 受伤情况
车祸伤49例(59.0%)，坠落伤和跌伤21例(25.3%)，打击伤10例(12.1%)，不明原因损伤 3例(3.6%);按受伤机理分类：加速伤28例(33.7%)，减速伤43例(51.8%)，旋转性损伤12例(14.5%); 着力部位：顶枕部着力54例(65.1%)，额颞部16例(19.3%)，颞顶部13例(15.6%)。
1.3 临床表现
入院时GCS评分 13～15分者9例，9～12分者31例，3～8分者43例，出现单侧瞳孔散大36例，双侧瞳孔散大 15例，呼吸不规则27例，合并严重四肢骨折5例、骨盆骨折2例、胸部损伤3例、脾破裂3例、肝破裂2例、脊柱脊髓损伤2例、低血压休克11例 。
1.4 CT扫描
83例病人均作头颅CT扫描，其中广泛脑挫裂伤12例，颅内血肿15例，脑挫裂伤并颅内血肿29例，蛛网膜下腔出血9例，急性弥漫性脑肿胀13例，原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤5例。
1.5 治疗方法
非手术治疗11例;手术治疗 72例，于伤后1～36 h行开颅手术67例，微创颅内血肿清除术5例，清除血肿及挫伤坏死脑组织后采用大骨瓣减压，术中发生脑组织膨出脑肿胀35例，2例微创颅内血肿清除术后因继发出血或血肿清除不顺利患者出现脑疝而改行开颅血肿清除术、大骨瓣减压术，对肝脾破裂、血气胸、四肢骨折患者分别行开颅手术或明确诊断后，根据病情缓急作相应治疗。
2 结果
入院时重型颅脑损伤死亡43例(51.8%)，中型颅脑损伤死亡31例(37.4%)，轻型颅脑损伤死亡9例(10.8%)。死亡原因：严重脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、颅内血肿57例，原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤5例，肺部感染7例、消化道出血2例、肾功能衰竭1例，合并伤致低血压休克11例。
3 讨论
颅脑损伤的临床特征为病情急而危重，变化迅速。分析死亡原因与下列因素密切相关：①原发损伤越重死亡率越高。严重脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤等可引起严重神经功能损害，可在伤后数小时内出现明显脑组织受压及脑疝的症状和体征，本组伤后72 h内死亡53例，占总死亡人数的63.8%。②继发性颅脑损伤如颅内血肿、急性脑肿胀、脑水肿是急性颅脑损伤死亡的重要原因。颅内血肿、脑水肿可引起颅内压增高，过高则引起脑灌注压下降，血管阻力增加，脑血流量下降引起脑缺血、缺氧、脑梗塞，从而使脑水肿、脑肿胀加重造成恶性循环。本组死亡20例，占24.1%。③年龄越大死亡率越高，老年人死亡率明显高于青壮年，且以顶枕部伤最多，本组54例，占总死亡人数的65.1%。顶枕部着力引起广泛性额颞部脑组织对冲性挫裂伤及脑干损伤。④严重的合并伤及并发症死亡率较高，本组死亡21例(25.3%)。不论哪一种并发症，一旦发生，即使病情已改善，也可再恶化，需及早处理。⑤轻型颅脑损伤，如处理不当，观察不严密，可导致不良后果而死亡。本组9例，占10.8%。
通过对83例颅脑损伤死亡病人进行回顾性分析，积累了许多经验教训，为降低颅脑损伤病人的死亡率，应注意以下几个方面：①颅内血肿早诊早治：及时发现迟发性血肿或血肿是否较前明显增大，及早清除有占位效应的颅内血肿，是提高急性颅脑损伤病人疗效的最有效措施，任何拖延颅内血肿清除术都会导致病人死残率增加，尤其是基层医院应引起足够重视。②重视轻型颅脑损伤，注意CT动态检查：本组有2例颅脑损伤病人入院时神志清楚，夜间出现烦躁，给予镇静脱水治疗，未及时复查CT，之后患者出现昏迷、瞳孔散大，虽然开颅手术最终抢救无效死亡。因此对于轻型颅脑损伤，绝不可掉以轻心，伤后CT检查越早越不能全面反映病情发展和变化，必须严密观察病情变化，及时复查CT，及时诊断，迅速清除血肿，并给予合理的术后处理。③颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽：本组有2例颞叶血肿病人，血肿量均小于30 mL，神志清楚，在观察过程中因便秘用力排便及大笑时，突然心跳呼吸停止死亡，教训深刻。④颅内血肿进行微创清除过程中，如果清除效果不理想，必须及时开颅手术：本组有1例颅脑损伤2 d后颅内血肿逐渐增大，嗜睡，因为血肿量不大(约25 mL)，应用微创清除术抽出少量血肿，复查CT穿刺针位于血肿中心，注入尿激酶液化引流，血肿液化引流及抽吸效果不佳，15 h后意识障碍加深，一侧瞳孔散大，急诊开颅清除血肿时发现血凝块坚硬，整块钝性剥出，脑肿胀明显，虽经去骨瓣减压患者仍然死亡。考虑坚硬的血凝块可能是颅脑损伤后强力脱水所致。⑤重视并发症的防治：本组中肺部感染7例，占全身其他并发症致死的首位。颅脑损伤后因意识障碍、呕吐和面部伤，会导致呼吸道梗阻，阻塞气体的交换，应该及早行气管插管或气管切开术，保持呼吸道通畅，以防止心、肾、脑等重要脏器缺血缺氧，降低死亡率。另外，及早留置胃管，应用洛赛克等制酸药物，恰当应用甘露醇，注重保护心、肾功能，防治消化道出血、肾功能衰竭、酸碱平衡紊乱和水电解质失调。本组3例死于急性肾衰及消化道出血。⑥积极处理合并症：对有多处损伤的患者，医师注意力都集中在危及生命的损伤处理，易忽视其他合并损伤。多处损伤和大量失血若得不到及时处理会导致血压下降时间过长，脑有效循环减少，脑缺血、缺氧而加重脑细胞的继发性损害。因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理合并伤，尤其是对低血压休克者，应尽快查明原因，补充血容量，以提高脑循环灌注压，减少或避免脑组织的继发性损伤。本组有11例休克未能在短期内纠正而死亡。
总之，颅脑损伤救治是一项复杂、连续、系统的工作，应从院前急救开始，注意CT动态检查，保持呼吸道通畅，对重型颅脑损伤进行规范救治，重视轻型颅脑损伤的处理，积极早期处理合并症和并发症，才能降低死亡率。
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