急诊颅脑损伤623例躁动的处理分析

作者                   单位

柏力　　   昆明，成都军区昆明总医院急诊科

韩雪玲　　 昆明，成都军区昆明总医院急诊科

乌胜平　　 昆明，成都军区昆明总医院急诊科

躁动是颅脑损伤患者中常见的症状, 躁动可加重继发性脑损伤和引起意外伤害[1]，同时躁动也给护理、观察、监测、诊断、治疗等工作带来一系列的困难，特别是在急诊室，因为躁动无法完成颅脑损伤的重要检查(CT)但某些镇痛镇静药物可导致呼吸循环衰竭等严重并发症[2]，在急诊科如何处理患者的躁动是一个较棘手的问题。我们现总结了2007年6月至2009年9月623例颅脑损伤伴明显躁动患者的处理情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 623例急诊颅脑损伤伴明显躁动的患者,男427例,女196例;年龄14～67岁,平均31.9岁;意识状态：昏睡213例，浅昏迷307例，中度昏迷103例。按格拉斯哥昏迷评分(GCS): 12～14分(轻型)154例占24.7%， 9～11分(中型) 311例占49.9%，6～8分(重型) 158例占25.4%。

1.2 明显躁动的患者入选标准及躁动控制标准 明显躁动标准：排除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅(血、痰、异物堵塞气道)缺氧、血容量不足休克等其他原因后。无刺激时，具有反抗表现，需陪护或医护人员制动，不能转送及CT检查;躁动控制标准：无刺激时，安静、合作，基本不躁动，能转送及CT检查。

1.3 临床序贯处理方法 (1) 明显躁动的患者，常规先用苯巴比妥100mg肌肉注射;(2) 20min后，如患者仍然明显躁动，给予曲马多100mg肌肉注射;(3) 20min后，如患者仍然明显躁动，且为非青少年(18岁以上)、血压稳定的患者，给予氟哌利多5mg肌肉注射。同时做好抗休克准备;(4) 以上处理无效及不适合用氟哌利多的，则用咪唑安定5mg静推(速度不快于1mg/min)。同时做好急救气管插管和机械通气的准备。

1.4 出现呼吸、循环功能不全的判断标准 呼吸功能不全：用药后10min内出现呼吸频率和/或幅度下降，血氧饱和度下降幅度达5%(且在95%以下)，认为有呼吸功能不全。循环功能不全：用药后10min内出现休克血压，应认为有循环功能不全。

2 结 果

2.1 临床序贯处理效果 623例患者使用苯巴比妥，躁动能控制的167例(占26.8% );456需用曲马多才能控制的245例(占39.3% );211例中10例不适合用氟哌利多， 201例肌肉注射氟哌利多，179例能控制(占28.8% ); 22例仍躁动患者及10例不适合用氟哌利多患者，需用咪唑安定者32例(占5.1% )。

2.2 出现呼吸、循环系统功能不全 出现呼吸系统功能不全的共8例，循环系统功能不全的共14例，(其中曲马多4例，氟哌利多5例，咪唑安定5例)其中用氟哌利多后有2例，咪唑安定6例出现呼吸功能不全。

3 讨 论

如何处理急诊颅脑损伤患者的躁动，我们认为首先要详细的询问病史和体格检查，排除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅(血、痰、异物堵塞气道)缺氧、血容量不足休克等其他原因。排除上述原因后，颅脑损伤患者躁动不安,目前认为[3]主要原因有两种: 一种是疼痛和颅内高压[4]，颅脑损伤患者，头部伤口、颅骨骨折、硬脑膜血管损伤、肢体骨折、胸腹等外伤及颅内压力变化对硬膜的刺激，疼痛刺激的存在是必然的。由于患者意识处于昏睡或昏迷状态下 ,疼痛刺激反应则表现为躁动不安、肌张力增高等;另一种是脑损伤后急性精神障碍。患者脑额、颞、顶叶挫伤后昏迷或昏睡亦可演变为外伤性谵妄,出现易激惹、抵抗、不合作等混乱性兴奋状态即外伤性急性精神障碍[5]。

对于明显躁动的患者，在解除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅、血容量不足，以及降低颅内压力以后，我们还积极采用镇痛镇静治疗。根据不同药物的药理特点，我们依次采用苯巴比妥、曲马多、氟哌利多、咪唑安定的临床序贯处理方法。

苯巴比妥主要通过抑制脑干网状结构上行激活系统的传导功能，从而减弱传入冲动对大脑皮质的影响，有利于皮层抑制过程的扩散，静注15min起效。具有镇静、催眠和抗精神障碍的作用，还具有抗厥作用，相对副作用轻，是神经外科的常用药，我们将其作为首选用药。其作用较弱，只有26.8%的患者达到效果。用药后无一例出现严重呼吸、循环功能不全，我们的结果也证实其安全性较高。

曲马多是一种合成的非吗啡类中枢性镇痛药, 属于部分阿片受体激动药，口服后10～20min内起效。曲马多镇痛有双重作用,既作用于中枢阿片受体,又抑制突触前膜对5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取，影响痛觉传递而产生中重度镇痛效果。由于其阿片样作用微弱, 故阿片类不良反应发生率低。治疗剂量的曲马多不抑制呼吸,对呼吸频率、潮气量、动脉血CO2分压均无影响,大剂量时可引起呼吸频率减慢,但程度较轻;对心血管系统基本无影响;只有嗜睡、眩晕、镇静等不良反应[6]。对于苯巴比妥无效的患者，我们加用曲马多镇痛后，有39.3%的患者达到效果。不过有4例出现循环功能不全(占8.8‰)，在使用前做好抗休克准备也是必要的。

氟哌利多为丁酰苯类抗精神病药,静脉注射后5～8min起效，通过阻滞边缘系统、下丘脑、黑质纹状体、延髓等部位的多巴胺受体,而产生镇静、镇吐作用, 其镇静效果是氯丙嗪的200倍。由于氟哌利多阻断黑质纹状体通路的D2受体，引起协调功能障碍而出现锥体外系的副作用，多发生于青少年;以及它的α-肾上腺素能受体拮抗作用可直接松弛血管平滑肌，出现收缩压降低，我们只对非青少年、血压稳定的患者，给予氟哌利多，结果显示有19.1%的患者达到效果。有报道[7]认为小剂量氟哌利多对呼吸、循环影响较小，我们的病例中有2例(10.0‰)出现呼吸系统功能不全，5例(24.9‰)出现循环系统功能不全，发生率较低。不过，在使用前要做好抗休克准备，还有警惕呼吸系统功能不全的出现。

咪唑安定是水溶性苯二氮卓类药物，用咪唑安定静推对难以控制的躁动具有较好的效果[8]。虽然其治疗指数(鼠静注最大非致死量即最大耐量与临床应用剂量之比)达267.5，但静脉注射还是可发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停，特别是用药速度过快容易发生。我们使用时，速度低于1mg/min，仍有6例(187.5‰)出现呼吸系统功能不全，5例(156.3‰)出现循环系统功能不全。呼吸、循环功能不全的发生率较高，在使用前一定要做好气管插管和呼吸机辅助呼吸的准备，以及抗休克准备，同时也要跟患者家属做好沟通。

用药后出现的呼吸、循环系统功能不全，并非都是药物的副作用。躁动均可引起反射性血压升高。镇静后，原来被掩盖的休克血压就表现出来。但表现为用药后的症状，因而在用药之前一定要做好抗休克和气管插管、呼吸机辅助呼吸的准备，同时也要跟患者家属做好沟通。本组所有患者均未因为使用镇痛镇静药物导致严重不良后果及医疗纠纷。当然，上述药物对神志的判断有一定的影响，而且躁动也是病情恶化、颅内压力高、脑疝早期的表现[9]，镇痛镇静可能掩盖病情。但是在急救阶段，如果不控制好躁动，许多诊断、检查、治疗、护理都无法进行，需“不得已而为之”。只能选择相对半衰期较短、对神志影响较轻的药物，尽快完善CT等检查明确颅内情况，同时密切观察瞳孔等其它指标。

我们认为，急诊颅脑损伤患者出现明显躁动，给予积极的镇痛镇静治疗是可行的;同时警惕呼吸、循环功能不全等不良反应，并做好相应的防范措施。

【参考文献】

[1] Lombard LA, Zafonte RD. Agitation after traumatic brain injury: considerations and treatment options[J].Am J Phys Med Rehabil,2005, 84(10)：797-812.

[2] Flanagan SR, Elovic EP, Sandel E. Managing agitation associated with traumatic brain injury: behavioral versus pharmacologic interventions[J].PMR,2009,1(1):76-80.

[3] 郭祚国,韦世阳,周连银,等. 脑损伤患者躁动的原因及镇静镇痛研究[J].中华创伤杂志,2005, 21(10):757-760.

[4] 涂通今. 急诊神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:223.

[5] 何 伋,路英智,刘同顺,等. 精神病学[M].北京:中国中医药出版社,2000:519-527.

[6] Jiang Yuan, Jin Guozhang. Effect of tetrahydropalmatine analogs on Fos expression induced by formalinain[J]. ActaPharmacol Sin,1999,20(3): 93-100.

[7] Naumenko SE, Pyko TP, Shchukin VS. Components of anesthesiological provision and central hemodynamics in hypothermia without perfusion[J]. Anesteziol Reanimatol,1997,2(3-4):22-25.

[8] Abdennour L, Puybasset L. Sedation and analgesia for the brain-injured patient[J]. Ann Fr Anesth Reanim,2008,27(7-8):596-603.

[9] Citrome L. New treatments for gitation[J]. Psychiatr,2004,75(3):197- 213.