颈总动脉周围交感神经网剥脱术治疗脑瘫近期随访

作者：田洪孝,张广国,尹燕新

 【关键词】  脑瘫；,,颈总动脉;,,交感神经切除;,,随访

　　摘  要：［目的］探讨不同类型脑性瘫痪的综合治疗效果。［方法］对176例脑瘫患者施行颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术，手术前后配合应用脑细胞营养药物。根据临床观察、自我感觉及综合功能（流涎、语言、吞咽、智力、共济失调及运动功能等）改善情况分为显效、有效及无效。［结果］176例脑瘫患者中总有效率为932%。主要表现在患者肢体痉挛减轻、功能改善、流涎减轻或消失、语言及吞咽功能等均有不同程度的改善。［结论］该研究对脑瘫治疗行之有效，特别是脑瘫病人非肢体功能障碍的改善是其他治疗方法难以达到的。经近期随访，效果可靠。临床实用价值较大，值得推广应用。

    关键词：脑瘫；  颈总动脉;  交感神经切除;  随访

    脑性瘫痪是脑组织在出生前、出生时或出生后遭受病理损害所引起的以运动功能障碍为主的综合征象群，表现为固定的非进行性损害。1852年Little对脑瘫做了详细描述。百余年来，人们对脑瘫的治疗做了许多研究和尝试，但收效不满意。外科治疗主要是矫形手术，解除软组织挛缩及骨关节畸形。脑组织移植术目前效果尚不能有效的肯定，各种方法均不能解决语言、流涎、吞咽及上肢功能的恢复问题。由于损伤的部位和程度不同，其临床表现也各异。脑瘫不同类型的共同病理基础已被公认是脑组织缺氧及脑血流的障碍。脑瘫发病率为1%~06%，病人数量庞大，严重影响儿童的身心健康。自1991年以来，本院开展了颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗脑瘫200余例，手术前后配合应用脑细胞营养药物，取得了满意的效果。现将获得2 a以上随访的176例总结报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    共176例，男99例，女77例;年龄1~24岁，平均8岁2个月，其中10岁以下154例（占88%）。分型为痉挛型112例，强直性16例，共济失调型16例，手足徐动型12例，混合型20例。病因为脑瘫144例，脑创伤、脑膜炎后遗症、原因不明共32例。病变部位：三肢及四肢瘫92例，偏瘫40例，双下肢瘫36例，上肢单瘫8例。其中合并流涎98例（重型32例，口周、下颌、甚至颈部刺激性皮炎及湿疹，反复不愈），语言部分障碍68例（其中8例失语），术前有吞咽呛咳者41例，智力基本正常者114例，智力差者62例（其中弱智8例）。术前能独立行走108例，扶物行走48例，不能行走20例。发病至手术时间最短1 a，最长21 a，平均5 a 8个月。手术部位：双侧手术124例，单侧手术52例。脑细胞营养药物应用多为10 d即术前2 d、术后8 d。常用药物有胞二磷胆碱、脑活素、尤尼太、脑蛋白水解物以及能量合剂等。

    12  手术要点

    在基础+颈丛麻醉或局麻下，颈部胸锁乳突肌内缘、甲状软骨外动脉搏动处横切口2~3 cm，逐层切开，分离颈动脉鞘，找出颈总动脉，游离约2 cm长，注意保护外侧的颈内静脉以及两者后方的迷走神经，用橡皮条牵引，环形剥离切除动脉周围网状外膜约2~3 cm，逐层缝合。

    3例所切标本病理检查，均见动脉外膜组织内有大量的神经纤维束。

    2  疗效评定与结果

    随访2~10 a，平均4 a 2个月。接受随访者共176例。

    根据肢体痉挛及综合功能（流涎、语言、吞咽、智力、共济失调及运动功能等）改善情况分为：（1）显效：肢体痉挛减轻，自我感觉好转，综合功能明显改善，共32例。（2）有效：肢体痉挛及综合功能部分改善，家属满意，共132例；总有效率为932%。（3）无效：术后与术前相比无明显变化。共12例。术后疗效出现时间最短1 d，多数患者术后2~3 d开始肢体痉挛减轻，步态改善，流涎减轻或消失，说话较前清楚，进食呛咳减轻或消失，智力等方面有不同程度的好转。其中28例术后5~10 d开始上肢举过头顶，手能持碗，行走稳健。98例流涎者中有64例明显改善或消失，口周皮炎逐渐愈合；28例有所减轻，有效率达94%。语言功能改善48例，占706%，其中4例为术前失语。吞咽呛咳改善28例，占68%。无效的12例中，8例年龄在20岁左右，弱智者5例，手足徐动型及共济失调型各4例。说明本手术对年龄大、智力差、手足徐动及共济失调型效果较差。

   典型病例介绍：男，4岁，术前流口水不断，口周及下颌、颈部重度皮炎，语言不清，进食偶有呛咳，双手痉挛、不能自主持物，点足步态。双侧术后第1 d即出现流涎及手痉挛减轻。1周后流涎消失，口周皮炎愈合，双手均能自主持物，说话较术前清晰，进食未再呛咳，双下肢痉挛也较术前明显减轻。3个月后又行下肢矫形手术，恢复良好。随访6 a，疗效稳定、可靠。

    3  讨  论

    31  手术依据与机理

    脑瘫病因多为窒息、感染、早产或创伤等引起脑组织局部缺血缺氧，导致微循环障碍，以及病变组织缺少与正常脑组织一样的使用性锻炼，出现废用性萎缩所致。大脑是人体对缺血缺氧最敏感的组织，脑功能的正常发挥主要取决于脑微循环的灌注情况〔1〕。颈内、外动脉是由交感神经的节后纤维所支配，交感神经网位于颈动脉的外膜疏松结缔组织内，一般来说，躯体神经可以在人的意志支配下管理骨骼肌的活动，而植物神经的活动则不受人的意志直接支配，人们不能随意地调节与控制自己的运动〔2〕。当受到各方面的外界刺激交感神经兴奋时，颈动脉收缩，血液阻力加大，相应支配侧的脑供血减少，从而使脑细胞处于缺血缺氧状态，影响脑组织的代谢，相对应所管理支配的对侧肢体痉挛、僵硬、活动障碍，长期肌力失衡而导致畸形发生，而且大多同时伴有流涎、语言、吞咽、智力等不同程度的障碍。颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗脑瘫机理可能是交感神经切除后，血管扩张，血流量增加，脑组织微循环缺血状态改善，并促进侧支循环的建立，使处于临界状态的脑细胞功能得以恢复，达到治疗的目的〔3、4〕。脑血流图检查结果显示：手术侧动脉扩张，血流量增加。脑供血改善后，大脑皮层兴奋性提高，皮层功能改善，从而使症状缓解，脑血流波幅明显改善，也充分证实了这一点〔5〕。有人报道该手术并发症有动脉剥破、喉返神经麻痹、Horner综合征等〔6、7〕。作者认为，只要术中注意牵拉和按压的力度，减少对喉返神经以及颈动脉球、颈动脉窦感受器的刺激，并发症是可以避免的。本组仅1例不慎剥破颈总动脉，立即缝合修补，术后恢复良好，未见其他并发症发生。大脑血供主要来自颈内动脉和椎动脉，颈内动脉来自颈总动脉。而大脑中动脉是颈内动脉的最粗分支，供应人脑半球的血量最多，也最易发生循环障碍。理论上讲，切除颈内动脉交感神经网更符合解剖要求，但颈内动脉位置较深，手术有一定的危险，而颈总动脉位置较浅，手术容易显露，操作简单，是切实可行的。而且，颈总动脉是以内弹力层为主的大血管，周围网状外膜层疏松薄弱，容易剥离，只要熟悉解剖，操作仔细，一般不会剥破及损伤周围组织，也不致影响血管壁的稳固性〔4、6〕。脑细胞营养药物对缺血缺氧性脑病的治疗作用已众所周知，脑瘫病人手术前后再配合使用这些药物，必然会起到积极作用，使疗效更加可靠。

    32  疗效分析

    脑瘫患者肢体功能及综合功能，尤其是上肢，因其功能复杂的特殊性，治疗上存在许多难点无法解决〔2、5〕。颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术，配合使用脑细胞营养药物，无疑是治疗脑瘫的又一新途径。从本组治疗效果来看，术后大多数病人肢体痉挛改善，表现为患肢紧张度减低，肌力增加，肢体转温，从不能持物到手指、关节能伸屈拿取物品，步态变稳重。综合功能也有较大改善，尤其是流涎改善有效率达94%，语言功能改善率706%。特别是术前4例失语，术后逐渐学会日常用语。吞咽功能和智力等也有不同程度的改善，这些都是传统治疗方法无法收到效果的。远期随访观察发现：脑瘫各型中以痉挛型效果最好，上肢功能恢复较下肢早而明显，双侧手术较单侧手术效果好，年龄越小效果越明显，发病时间短者恢复较好，症状重者较症状轻者恢复明显，而对年龄较大、智力较差、特别是手足徐动型及共济失调型效果不够理想，需要进一步研究，以便找出更为有效的治疗方法〔4〕。

   参考文献：

    〔1〕  姚谦，王伦长,主编.脑缺氧症的基础与临床［M］.第1版，合肥：安徽科学技术出版社，1991，13.

    〔2〕  潘治昌.颈动脉鞘交感神经网剥离对改善脑瘫患者上肢功能的观察（附临床报告7例）［J］.实用骨科杂志，2002，8（5）:377378.

    〔3〕  赵继宗.脑血管病外科治疗进展［J］.国外医学脑血管疾病分析,2000，8（6）：322327.

    〔4〕  田洪孝，刘丽华，张继香，等.颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗脑瘫［J］.中国局解手术学杂志,1999，8（1）:14150.

    〔5〕  吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学（下册）［M］.第4版，北京：人民卫生出版社，1988，21252128.

    〔6〕  秦泗河.颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗脑型瘫痪［J］.中国康复医学杂志,1996，11（3）:100101.

    〔7〕  陈哨军，徐开河，张东印，等.颈总动脉周围交感神经网剥脱术治疗脑瘫34例分析［J］.中国矫形外科杂志,1997，4（6）：482483.

　　 （山东省泰安市妇幼保健院外科，泰安  271000）