老年颈椎过伸性损伤的临床分析

　　作者：李正伟 白云深 孙红辉 杨有庚 作者单位：吉林大学第二医院，吉林 长春 130041

　　【关键词】 颈椎;脊髓损伤;过伸性损伤

　　颈椎过伸性损伤(Hyperextension injury of the cervical spine，HEICS)是伸展外力作用于头面部，颈椎过度伸展所引起的颈椎损伤。过伸性颈椎损伤者根据暴力程度不同，可引起不同程度的颈脊髓损伤，轻者可无明显神经症状，重者可导致肢体瘫痪，甚至危及生命。但是HEICS,尤其是受伤早期临床症状不明显，而颈部X线筛选检查无明显异常者，常常被临床医生忽略或误诊。同时，HEICS的治疗目前临床上尚存在分歧〔1〕。本文对我院收治的37例老年性HEICS患者的临床资料进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　老年HEICS37例，男22例，女15例，年龄60～78岁(平均68岁)。其中保守组11例，男7例，女4例，年龄62～78岁(平均69岁);前路手术组13例，男8例，女5例，年龄60～76岁(平均67岁);后路手术组13例，男7例，女6例，年龄62～75岁(平均68岁)。三组的术前Frankel分级无统计学差异。损伤原因分类情况：坠落伤2例，砸伤3例，摔伤12例，车祸伤18例，其他原因造成的损伤2例。随访时间为6～24个月(平均16个月)。根据Frankel分级法，将脊髓损伤程度进行分级：A完全瘫痪;B感觉功能不完全丧失，无运动功能;C感觉功能不完全丧失，有非功能性运动;D感觉功能不完全丧失，有功能性运动;E感觉、运动功能正常。

　　1.2 治疗方法

　　保守组应用颅骨牵引或颌枕带持续牵引，牵引重量为1.5～2.5 kg，牵引位置采用颈椎略屈曲15°。持续牵引3～4 w，然后采用头颈胸石膏或塑料颈托保护1～2个月。牵引期间应用甘露醇和地塞米松静点及对症治疗。前路手术组在局部浸润麻醉下，于气管、食管与胸锁乳突肌间隙入路，行颈前路减压+自体髂骨植骨(或钛网植骨)+前路自锁钛板固定术，术中向减压骨槽底四周潜行扩大，常规切除后纵韧带，显露硬脊膜。术前应充分牵拉气管，术中注意保护气管、食道及颈动脉鞘。后路手术组在局麻下行颈后路全椎板切除减压术或颈后路“单开门”椎管扩大成形+钉棒系统固定+植骨术。前后路手术组均于术后第2天开始做康复训练，积极预防术后并发症的发生。

　　1.3 疗效评价

　　各组病情按日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(JOA)进行评分〔2〕,即正常时总分为17分：上下肢运动功能各4分，上、下肢及躯干感觉各2分，膀胱括约肌功能3分。统计各组治疗前后JOA评分及各组治疗后JOA评分的增加值。

　　1.4 统计学方法

　　使用SPSS13.0软件，计量资料用x±s表示，采用方差分析，组间比较采用t检验。

　　1.5 结果

　　见表1。保守组和前路手术组、后路手术组治疗后JOA评分较治疗前明显增加(P<0.05)。JOA评分增加值前路手术组、后路手术组治疗后较保守组治疗后明显增加(P<0.05)，前路手术组、后路手术组治疗效果优于保守组。JOA评分增加值前路手术组较后路手术组明显增加(P<0.05)，前路手术组治疗效果优于后路手术组。表1 各组治疗前后神经功能JOA评分(略)

　　2 讨 论

　　HEICS依据不同的临床表现、不同的影像学表现及不同程度的颈髓损伤选择不同的治疗方案，包括保守和手术治疗，手术治疗又可分为前路手术、后路手术和联合手术。近年来，随着对HEICS机制的深入研究和MRI的广泛应用，越来越多的学者〔3〕提倡早期手术的治疗，主要是因为急性颈髓损伤后，颈脊髓内室管膜细胞迅速增殖，密闭椎管，使椎管内椎管内压急剧增高，形成类似“骨筋膜室综合征”的病理生理改变，手术可以快速解除对脊髓的压迫，有利于脊髓神经功能的恢复〔4,5〕。总的来说，临床表现较重、有脊髓及神经根损伤的表现或进行性加重，颈椎明显不稳，MRI检查提示有前纵韧带断裂、椎间盘突出、黄韧带皱褶使颈髓肿胀明显、出血者常常合并不同程度的颈髓撕裂伤，或伴有颈椎管狭窄者，早期应采用手术治疗〔6〕,但具体采用何种手术方式，目前尚未有统一的标准。目前研究认为〔7〕，脊髓前方受压为主者选择颈前路手术，多节段受累伴椎管狭窄、后纵韧带骨化者采用后路手术，以往研究认为后纵韧带骨化、黄韧带肥厚骨化、发育或退变性椎管狭窄症是颈椎管扩大成形术的绝对适应证。而手术的目的就是解除压迫和减缓脊髓的继发性损害，并重建颈椎的稳定性。

　　HEICS常常发生在颈椎原发病变基础之上，尤其是老年患者原发病变较多〔8〕，影像学上可见不同程度的颈椎退变性改变。同时过伸性颈椎颈髓损伤大都伴有不同程度的急性颈椎间盘突出，伤后几乎均存在来自脊髓前方的压迫，不难理解，前路减压、植骨内固定可以直接、彻底解除压迫，切除增生的骨赘、退变突出的髓核、骨化的后纵韧带，又不过多的干扰损伤节段的脊髓，防止加重脊髓损伤;同时立即恢复颈椎的前、中柱的高度和稳定性。因此，对于HEICS而言，前路手术有其独特的优点〔9,10〕。后路全椎板切除减压可以扩大椎管的空间，尤其对于多节段连续性后纵韧带骨化，可以起到间接减压的作用，对于黄韧带骨化等来自后方的压迫，可以起到直接减压效果;但后路手术直接暴露椎管内结构，对脊髓的激惹多，容易造成脊髓和神经根水肿和损伤。且后路的植骨和内固定是间接恢复椎体高度和颈椎稳定性与前路相比术后更易于造成颈椎不稳和继发性损伤。本文中后路手术组术后神经症状也有明显改善，但JOA评分增加值较前路小，因此，后路一般不应作为首选方式。对于同时伴有颈椎脱位，在术前及术中难以复位这个棘手的问题，本文建议采用跨越式减压前路内固定法，使脊髓呈弧形避开椎体的压迫。

　　综上，对于HEICS常合并不同程度的脊髓损伤，合理选择治疗方案，可促进HEICS的神经功能恢复，前路是首选的手术方式，后路在MRI核实没有椎间盘损伤时可以单独使用，对于伴有颈椎脱位且难以复位者，宜采用跨越式减压前路内固定法，尽早手术治疗可明显改善神经功能，其远期疗效更加明确。

　　【参考文献】

　　1 王长升,林建华,许卫红.颈椎过伸致颈髓损伤的手术治疗〔J〕.福建医科大学学报,2007;41(4)：3402.

　　2 日本骨科学会.颈部脊椎病性脊髓症治疗成绩判定基准〔J〕.日本整形外科学会杂志,1975;99：12.

　　3 Chen H,Vasavada A，Panjabi MM.Kinematics of the cervical spinal canal:changes with sagittal plane bads〔J〕.Spinal Disord,1994;7(2):93101.

　　4 朱庆三,杨小玉,李英普,等.颈椎过伸致颈髓损伤的机制探讨〔J〕.中国临床康复,2003;7(23):32123.

　　5 赵浩宁,武永刚,王自立,等.无骨折脱位过伸性颈椎损伤的手术治疗〔J〕.宁夏医学杂志,2003;9(9):5179.

　　6 Kopezynski S,Derenda M,Kowalina I,et al.Surgical treatment after cervical spine and spinal cord injuries of the C37 level〔J〕.Neurol Neurochir Pol,2002;36:66982.

　　7 侯铁胜,刘洪奎,贾连顺,等.过伸性颈椎颈髓损伤的诊断和治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,1995;5(6):2413.

　　8 Lomoschitz FM, Blackmore CC, Mirza SK,et al. Cervical spine injury in patients 65 years old and older: epidemiologic analysis regarding the effects of age and injury mechanism on distribution, type, and stability of injuries〔J〕.AJR，2002;178:5737.

　　9 Hayes KC,Askes HK,Kakulas BA.Retropulsion of intervertebral disc associated with traumatic hyperextension of the cervical spine and absence of vertebral fracture: an uncommon mechanism of spinal cord injury〔J〕. Spinal Cord,2002;40:5447.

　　10 何仿,苟三怀,马 聘,等.过伸性颈椎颈髓损伤的手术入路疗效比较〔J〕.中华创伤骨科杂志,2006;8:13942.