分化型甲状腺癌保留颈丛神经功能性颈淋巴结清扫术的临床应用

　　作者：马斌林,阿力比亚提•艾尼,王薇　　作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的: 探讨分化型甲状腺癌功能性颈清扫术中保留颈丛感觉支的临床应用。方法:随机选取我院2008年1月～2008年7月住院治疗22例临床病理证实的分化型甲状腺癌患者,术前均经B超、CT证实有颈淋巴结肿大，淋巴结包膜完整无融合，根据NCCN分期为N0～N1a的患者，施行保留颈丛感觉支的功能性颈清扫术，观察术后神经功能情况。结果: 保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经及耳大神经22例,枕小神经17 例,锁骨上神经18 例,颈横动静脉14 例。所保留的神经功能随访6个月内均能恢复,上肢活动良好,无颈部肿瘤复发。22 例患者术后耳部感觉良好,下颈部及肩部无麻木感。结论: 分化性甲状腺癌保留颈清术既能达治疗目的又能提高患者术后的生活质量,值得临床推广应用。

　　【关键词】 分化性甲状腺癌; 颈清扫术; 颈丛神经

　　Preservation of cervical plexus in the functional neck dissection of differentiated thyroid cancer

　　MA Binlin, Alibiyati•Aini, WANG Wei, et al

　　(Department of Breast and Neck Surgery, Affilated Tumour Hospital, Xinjiang Medical University，Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To discuss the functional neck dissection preserving cervical plexus in the treatment of differentiatedthyroid cancer. Methods: Twenty two cases of papillary thyroid cancer underwent functional neck dissection while preserving the cervical plexus. All of them had lymph node tumescence and the envelop of lymph were integrity, which were confirmed by CT and B ultrasonography. According to NCCN， the stage of lymph nodes were at N0～N1a. Underwent functional neck dissection while preserving the cervical plexus,observing the function recovery of the cervical plexus. Results: All 22 cases were preserving the sternocleidomastoid,internal jugular vein,accessory nerve and the great auricular nerve. Among them,17 cases preserving the lesser occipital nerve,18 cases preserving the supraclavicular nerves,14 cases preserving the transverse artery and vein of neck. After following up 6 months, all the preserved nerve can recovery its function, the uper limb moved easily and without recrudesence of tumor. All 22 cases are sensed well at ear area,and without anaesthesia on shoulder and lower cervix. Conclusions: The preserving cervical plexus functional neck dissection are worth to extend and application in therapy of differentiated thyroid cancer. It can reach to the aim of radical therapy as well as raise the living standard of patient.

　　Key words:　 differentiated thyroid carcinoma; 　neck dissection; 　cervical plexus

　　颈淋巴结清除术(颈清术)是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移癌的有效方法,包括传统性颈清术和功能性颈清术。传统性颈清术后患者颈部的外观和功能受到很大破坏,功能性颈清术后患者颈部的外观和功能虽较传统性颈清术有很大的改善,但患者术后出现耳廓、枕、颈、肩部皮肤麻木[1]。多功能保留颈清术是功能性颈清术的改进,施行该手术既能达到治疗目的又能最大限度保留颈部组织的功能,提高患者术后的生活质量。我科于2008年1月～2008年7月行该术式22例,效果良好,现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　自2008 年1月～2008年7月,我科共对22 例甲状腺癌患者施行了保留颈丛感觉神经的功能性颈淋巴结清扫术。22例经病理检查均为甲状腺乳头状腺癌。其中男性7 例,女性15例。年龄16 岁～53岁,平均35.4 岁。10 例术前外院行原发灶局切术。术前检查证实颈部有淋巴结转移的15例(73.3%),淋巴结分布在Ⅲ区及Ⅳ区,术中所见转移淋巴结无包膜外侵润,最大者直径小于3 cm。7例术前没有明确颈部淋巴结转移而术中发现Ⅳ区淋巴结阳性的有16 例(72.7%) ，而3 例Ⅵ区淋巴结阴性患者术后颈淋巴结均阴性，行预防性颈淋巴结清扫，术后感觉测定采用轻触和针刺与健侧比较。

　　1.2　手术方法

　　采用颈部“ L”型切口,切开皮肤及颈阔肌,分离前皮片,前至中线,上至下颌骨缘,下至锁骨上。后面皮片不分离,以避免分离颈丛向后的分支。首先沿下颌骨下切开颌下腺包膜,于颌下腺下缘深面暴露二腹肌前腹。然后分离颈外静脉及耳大神经,翻起腮腺下极暴露二腹肌后腹。再沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜,上端至二腹肌后腹,下端至肌肉止点,紧贴肌肉腹面分离至肌肉后缘,注意胸锁乳突肌后缘中点是颈丛感觉神经发出点(神经点),以免损伤颈丛。在分离胸锁乳突肌上段时要分出胸锁乳突肌覆盖下的一段副神经,予以保留。同时清扫颈后三角顶端头夹肌及肩胛提肌表面的淋巴脂肪组织。将胸锁乳突肌拉起,打开颈动脉鞘,断表面肩胛舌骨肌,解剖颈内静脉、颈总动脉、迷走神经,注意结扎淋巴管或淋巴导管,从上至下,从内向外清扫颈内静脉旁淋巴脂肪组织。将标本翻至颈总动脉外侧,沿椎前筋膜表面暴露颈2～4神经根,然后从上到下,从内向外顺颈神经方向清扫颈后三角,同时暴露并保留三根主要的锁骨上神经。于锁骨上缘断肩胛舌骨肌,术中不暴露副神经在出胸锁乳突肌后缘至入斜方肌的一段。颈清扫结束。行气管前气管旁淋巴结清扫及甲状腺叶切除术。当然,术前没有明确颈部淋巴结转移,可先甲状腺叶切除术及气管前气管旁淋巴结清扫术。整个手术保留了胸锁乳突肌颈外静脉、颈内静脉、副神经及颈丛,同时又保证了手术的彻底性,达到根治的目的[2]。

　　2　结果

　　2.1　颈部转移淋巴结的分布

　　阳性淋巴结主要分布在Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区，分别为7例(31.8%)、13例(59.1%)、16例(72.7%)。而Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅴ区无转移淋巴结。

　　2.2　Ⅵ区淋巴结阳性与颈部淋巴结转移的关系

　　临床N0患者中Ⅵ区淋巴结阳性率57.1%(4/7),而Ⅳ区淋巴结阳性患者中颈部Ⅲ区、Ⅳ区淋巴结阳性率达7例(31.8%)、13例(59.1%)。临床N0患者术中发现Ⅵ区淋巴结阳性的应行预防性颈淋巴结清扫术。

　　2.3　术后颈部感觉

　　22例患者术后全部耳部感觉良好,下颈部及肩上部无麻木感。保留颈外静脉及颈丛神经深支不影响颈淋巴清扫术的安全性及彻底性,并可有效改善患者术后颅内和面部的静脉回流,保存肩功能。

　　3　讨论

　　颈清扫术在其近百年的发展中,经历了手术范围由大到小,重治愈、轻功能到治愈与功能兼顾的演变过程。现代有经验的头颈外科医生已能熟练进行保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的功能性颈清扫术,而对保留颈丛感觉神经的手术则比较陌生。最早提出这种手术概念的是意大利的Bocca 等医生。他的理论依据是头颈部的淋巴系统整个位于一个筋膜囊内,筋膜囊外壁包裹颈部的肌肉、血管和神经,这些肌肉、血管和神经与淋巴系统无直接关系。所以,从解剖和肿瘤病理角度看,只要将肌肉、血管和神经表面的筋膜完整剥离,连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织完整切除,即可达到根治性颈清扫术的目的,同时又保留了颈部的很多功能结构,如颈内静脉、颌下腺、颈丛、副神经等[1]。国内从1999 年开始,对部分分化性甲状腺癌开展了保留颈丛感觉神经的功能性颈清扫术,术后病人普遍反映较好[2]。下面主要针对颈丛的解剖特点介绍手术的技巧及手术的适应证。

　　3.1　颈丛的解剖特点与手术技巧

　　颈丛由第1～4 颈神经的前支构成。此四支相互连接形成三个神经袢,并发出多数分支。颈丛位于中斜角肌和肩胛提肌起端的前方,在发出分支前位于椎前筋膜深面。主要有枕小神经、耳大神经、颈横皮神经,、锁骨上神经。颈丛肌支主要有膈神经,颈神经降支和颈袢，颈丛肌支在传统的颈清扫术中已能保留。传统的颈清扫术切断颈2～4神经根,导致耳朵及耳朵周围皮肤、颈部及锁骨下2～3 cm 皮肤感觉缺少和急慢性的功能障碍。从解剖上看,手术中颈丛皮支向上、向下的分支可以保留,而颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时被切断。颈从感觉神经主要有上述四支。其中耳大神经、枕小神经、锁骨上神经可以保留,而颈横皮神经在分离前皮片时不可避免的被切断,但对侧的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉。整个手术过程中,耳大神经由于位置靠前且浅表,在分离前皮片时应紧贴颈阔肌,避免误断。枕小神经由于位置偏后,术中后皮片不分离,不会损伤。难度最大的地方有两方面,一方面在清扫胸锁乳突肌覆盖下的副神经周围的淋巳结时。另一方面是分离锁骨上神经并清扫颈后三角时,此处手术方法与传统方法不同,传统方法是由外向内、由下向上清扫,在分离锁骨上时易误断锁骨上神经,而我们的手术方法强调颈清扫应从上到下、从内向外施行,顺颈神经走向,操作方便,神经易于保留。但术者应对颈部解剖相当熟悉并有一定的颈清扫术经验。手术优点是除保留原功能性颈清扫术的优点外,患者术后耳部感觉良好,颈部及肩部无麻感。寒冷地区患者可避免冬季耳部冻伤。手术缺点是手术技巧要求高,外科医生应对颈部解剖相当熟悉[2]。

　　3.2　手术的合理性

　　根据1991 年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会的分法并结合Robbins1998 年的修改[3]。颈清扫术的范围应包括Ⅰ区至Ⅳ区及Ⅴb区,但不包括Ⅴa区[4]。甲状腺的淋巴以三个方向向外引流。甲状腺癌的淋巴引流区域主要是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb、Ⅵ区[4]。M.D.安德森肿瘤中心的资料显示分化性甲状腺癌的淋巴转移区域为气管前气管旁Ⅵ区(90%),Ⅳ区(52%),Ⅲ区(45%),Ⅱa区(30%),Ⅴb区(33%),而Ⅰa、Ⅰb、Ⅱb 及Ⅴa 区均为0%。我们的手术后病理显示转移淋巴结主要分布Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区,手术己涵盖了上述范围。故根据分化型甲状腺癌最易累及的颈淋巴结区域的研究,这种手术方法是合理的和安全的[5]。

　　3.3　手术适应证和禁忌证

　　3.3.1　手术适应证颈部N0的分化

　　型甲状腺癌患者,对颈部转移有顾虑,心理负担较重,要求手术者。颈部N(+) 的分化型甲状腺癌患者,淋巴结转移仅仅局限Ⅵ区者。或颈内静脉旁淋巴结较小(N<3 cm)无包膜外侵犯者[6]。

　　3.3.2　手术禁忌证

　　手术前已有不规范颈清扫术史者。颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者[7]。甲状腺癌的颈部处理,历来争议颇多,尤其是乳头状癌N0病例,是否行预防性颈淋巴结清扫术。颈部如不及时处理,可能导致广泛侵润和远处转移。但国内很多学者认为N0的甲状腺乳头状癌,行单纯甲状腺叶切除术与选择性颈淋巴结清扫术,其生存率无显著差别[7] 。我们对临床N0甲状腺乳头状癌的处理方法是先行中央区(Ⅵ) 淋巴结清扫,标本送冰冻,如淋巴结阳性即行保颈丛的功能性颈清扫术。如淋巴结阴性,可定期随访。但如病人对肿瘤转移非常恐惧,强烈要求手术,或患者随访困难,也可行保颈丛的功能性颈清扫术。对于有颈清扫术史者,其颈部筋膜结构受破坏,淋巴引流的模式改变,不宜行此种手术。同时,颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者,也属禁忌[8]。

　　【参考文献】

　　[1]Bocca E,Pignataro O,Oldimi C,et al. Functional neck dissection :anevaluation and review of 843 cases[J]. Laryngoscope,1984,94(4):942945.

　　[2]殷玉林,徐震纲,唐平章,等.甲状腺乳头状癌颈部的处理[J].中华肿瘤杂志,2000,22(4):322.

　　[3]Robbins KT. Classification of neck dissection : current concepts and future considerations[J]. Otolaryngol Clin North Am,1998,31(3):639655.

　　[4]董志伟,谷铣之.临床肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社,2002:618619.

　　[5]赵刚,范健.甲状腺癌前哨淋巴结活检的研究进展[J].国外医学外科学分册,2004,31(3):155157.

　　[6]嵇庆海.甲状腺乳头状癌外科诊治现状[J].肿瘤学杂志,2001,7(1):45.

　　[7]马东白. 功能性根治性颈淋巴结清扫术[J].实用外科杂志,1988,8(4):429430.

　　[8]蔡伟耀.低分化和未分化甲状腺癌的手术方式[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):581582.