颈前路椎间盘切除减压内固定术治疗急性颈椎间盘突出症的疗效分析

　　作者：吕厚存　　作者单位：山东省巨野县中医院 骨科

　　【摘要】目的总结外伤性颈椎间盘突出症行颈椎前路椎间盘切除减压Cage椎间融合钢板内固定术后的临床治疗效果。方法 回顾行颈椎前路减压Cage椎间融合钢板内固定术治疗76例外伤性颈椎间盘突出症患者临床资料、影像资料，随访时间平均(5.8±1.95)月,用SPSS16.0对获得资料进行统计学分析。结果 本组病例术后神经功能改善率平均77.38%，JOA评分平均由术前(4.8±0.64)分上升至术后(13.2±1.44)分，改善具有明显的统计学意义;术后手术节段上下临近椎体高度平均丢失高度术后3月时为(1.03±0.25)mm,术后6个月为(1.17±0.32)mm，减少无统计学意义。植骨融合率为100%，颈椎活动度改善平均由术前的(39.38±6.83)度变为术后6月的(62.51±4.80)度，差异具有统计学意义。结论 采用颈前路减压颈椎前路减压Cage椎间融合钢板内固定术治疗急性颈椎间盘突出症，术后症状、体征缓解明显，颈椎活动度改善良好，植骨融合率高，椎间高度无明显丢失，该手术方式治疗急性颈椎间盘突出症疗效肯定。

　　【关键词】 颈椎; 椎间盘移位; 减压术，外科; 椎间融合器

　　随着人们生活方式的改变，越来越多的工作和休闲娱乐需要长时间头部及颈椎处于固定姿势，同时交通事故也非常频发多见，使得颈椎劳损以及受伤的机会也越来越多，而其中最容易受累的就是颈椎间盘，临床上称为急性颈椎间盘突出症。对于急性颈椎间盘突出症的患者，临床治疗方法很多，效果各家报道不一。本文仅对行颈前路椎间盘单纯切除Cage　椎间融合加钢板固定术的76例急性颈椎间盘突出症患者的综合资料进行分析，以有助于该类疾病的诊治。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组急性椎间盘突出症患者76例，男59例，女17例，年龄25～47岁，平均年龄(36.7±0.45)岁。其中车祸伤55例，高处坠落伤13例，轻微外伤史8例。全部行颈椎前路减压Cage椎间融合钢板内固定手术治疗。术后随访时间(6.8±1.95)个月。

　　1.2 临床表现 所有患者均有颈项部疼痛，伴双上肢麻木并乏力者19例，单侧肢体麻木乏力33例，出现四肢瘫的8例，出现四肢瘫痪并有括约肌功能受损4例。查体有根性牵拉试验阳性的37例，出现Hoffman征阳性的14例，巴彬斯基征阳性的9例。神经功能评价依照JOA脊髓型颈椎病功能评定系统(17分评分法)[1]。

　　1.3 影像学表现 所有病例术前均常规行颈椎正侧位及过伸过屈位X线片检查、CT检查和MRI检查。X线示颈椎生理前凸减少的有54例，消失的9例，过伸过屈位片示颈椎不稳定的有39例，CT及MRI示病变累及节段：单节段受累68例，C4/513例, C5/645例, C6/710例;两节段受累5例，其中C3/4，C4/5节段2例，C4/5，C6/7节段3例;三节段受累3例，均为C4/5,C5/6,C6/7。29例颈椎椎管狭窄，伴后纵韧带骨化8例，颈脊髓受压38例。

　　1.4 手术方法 术中患者取仰卧位，双肩略垫高，颈部垫横凹软枕，使颈椎轻度后伸，双侧乳突处放置沙枕限制颈项部活动。全身麻醉，经鼻腔或口咽气管插管。取颈前右侧纵行切口，沿血管鞘和内脏鞘之间进达椎前，C型臂X线机透视定位确定病变节段。行病变节段椎体间隙椎间盘切除，先用枪状咬骨钳、髓核钳及刮匙等彻底清除突出的椎间盘和骨赘，将椎间盘组织处理干净，刮除上下椎体终板软骨至渗血，保留终板。双侧减压范围以两侧颈长肌外缘1～2 mm为界，向后至后纵韧带及硬脊膜，后缘潜行咬除相邻椎体后缘的部分骨质。术中在打开椎管前，静脉滴注甲基强的松龙500 mg，以减轻局部脊髓的炎症反应。探查见脊髓无张力，减压满意, 神经根行钩子探查松解，彻底止血，选宽度、长度与对应间隙大小匹配的Cage植入间隙内。选用合适长度的自锁钛钢板置于椎前中央,两端分别与椎体平面呈15°，上下分别各用2枚皮质螺钉固定钛板(Zephir板27例, 钛质Coddman板49例)，拧紧锁钉，锁定钢板。冲洗刀口，放置负压管引流管1根，缝合切口。术后颈托固定颈椎。

　　1.5 术后处理 术后常规行地塞米松20 mg和速尿20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d，后减少地塞米松用量至10 mg再用2 d。同时吸氧、消肿、止血、抗生素等处理,密切观察伤口情况, 24～48 h内拔除引流管。四肢肌力较好的患者麻醉清醒后即可逐渐由平卧位摇起呈半卧位、坐位，术后第2天颈托保护下地行走。术前有肢体运动及感觉功能障碍的病例均行高压氧治疗1～2个疗程，术后刀口愈合良好。颈托护颈6周，6周后去除颈托开始逐渐颈部功能锻炼，术后3月及半年门诊复查，以后视情况复查。

　　1.6 观察指标 按JOA评分标准计算术前、术后3个月以及6个月时评分，计算神经功能改善率。改善率= (术后分-术前分) / (17-术前分)×100%。术后定期摄正侧位X线片,了解颈椎高度的变化、Cage及钢板位置、植骨融合情况。椎间高度为侧位X线片已切除椎体的上位椎体上缘中点与下位椎体下缘中点连线的距离。判定椎间融合标准:在颈椎的X线片上，包括过伸过屈位片上，融合节段间两棘突尖之间无异常活动;植骨块与上下椎体界面间无透亮带;其骨小梁通过植骨块与椎体界面之间。皮尺测量法测量颈椎总活动度,比较术前与术后3个月,6个月之间差别。

　　1.7 统计学方法 将所获取资料整理后，运用SPSS16.0统计软件分析数据，比较术前及术后6个月的Joa评分和颈椎活动度的改善情况，同时比较术后3个月和术后6个月的椎体高度丢失变化，得出数据，使用统计学方法计算并得出结论。

　　2 结果

　　所有病例手术切口均I期愈合，无大小便失禁。术前、术后3个月及6个月的功能评价按照JOA评分见表1。手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。所有病例均无无脊髓、神经、气管及食道损伤等并发症发生，有1例患者术后出现喉返神经损伤症状，后经过营养神经，高压氧治疗，3个月复诊时恢复正常。脑脊液漏病例1例，经刀口愈合后拔管，抽吸脑脊液等处理后痊愈。复诊时所有病例都行X线检查，结果未见内固定的移位及松动，术后3个月及6个月对比病变椎间隙高度，二者差异无统计学意义(P> 0.05)。颈椎活动度的改变主要包括屈伸及旋转，累计总的度数，所获得结果见表1。对比术前和术后6月患者颈椎总的活动度，差异具有统计学意义。表1 手术前后评价指标对比分析

　　3 讨论

　　随着人们生活方式及工作性质的改变，颈椎遭受慢性损伤和蜕变的程度和频率也越来越加剧。近年来，由于交通事故的频发，颈椎间盘往往在退变的基础上遭受突然的暴力后更容易后突。急性颈椎间盘突出症是一个不同于颈椎病的独立疾病，常在颈椎间盘退变的基础上突然遭受外力，而造成突出。本组76例患者中，有57例遭受车祸伤，占75%。

　　该病多系外伤所致，青壮年男性多见，可累及单节段或多节段颈椎椎间盘;临床表现复杂，可致不同程度的脊髓损伤，严重的甚至完全截瘫。颈椎间盘突出症在临床上并不少见，但单纯颈椎间盘突出，可能为受伤瞬间，该节段椎间盘的上位颈椎向后或向前移位致使脊髓损伤，暴力消失后肌肉的弹性使移位椎体迅速复位，故X线片通常无异常发现，容易漏诊。随着CT和MRI广泛使用，增加了该病诊断的阳性率。Daehling[1]认为，这种无X线异常的脊髓损伤后，67%～90%患者是不全瘫痪。本组病例中有25例虽然有明显病史，X线片未见异常，其中有9例是不全瘫痪。故对于有颈椎外伤并伴不全瘫痪者，尽管X线片未见异常，应尽快行CT或MRI检查排除是否有颈椎间盘突出症，以免延误诊治。

　　颈椎间盘突出症的治疗强调早期颈椎保护制动，以防损伤继续加重。一般采用颈托或头颈胸石膏，严重者要做颅骨牵引制动。早期使用大剂量甲基强的松龙，对急性损伤脊髓有保护作用[2]，可以有效防止颈脊髓损伤,尤其是在伤后3 h内的早期[3]。轻度损伤，神经症状不明显的患者，可保守治疗，用颈托或头颈胸石膏制动颈椎，同时辅以脱水和神经营养药物等治疗。

　　对有颈椎间盘后突导致脊髓或神经根压迫的患者，最好行颈前路椎间盘切除椎间融合钢板内固定术(Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)[4]。理由：(1)前路手术可摘除突出椎间盘，脊髓和神经根同时可得到，对颈椎稳定性影响小。(2)急性颈椎间盘突出症以中央型居多，可压迫脊髓前方和脊髓前动脉，行后路减压对前方压迫的解除是间接的。(3)单纯前路椎间盘切除术容易导致术后颈椎后突畸形[5]，且术后可以出现明显的颈项部疼痛[6]。(4)颈髓和及其外周的神经根较固定，从后路切除椎间盘时过度牵拉脊髓易致损伤;后路切除椎板等对后部肌肉和肌腱等动力性结构干扰和破坏大，可引起颈椎不稳及轴性疼痛等并发症。(5)对责任椎间盘行全部清除，有利于彻底解除对水肿颈髓的压迫，行椎间融合及前方钛板固定有利于颈椎的稳定。

　　该术式优点：既往的椎间融合多采用自体的髂骨或者腓骨，也有用异体骨进行融合的;但除了增加的创伤外，还相应出现不同程度的椎间融合失败，导致假关节的发病率发生,比如单节段的不融合率在10%～20%[78]，多节段则可以高达50%[910]。采取颈椎前路减压植骨后使用钢板固定，可有效降低并发症发生率,保护椎体高度及生理曲度并获得术后即刻稳定性[11];使用椎间融合器，可减少椎体高度的丢失，本组病例比较高度丢失不明显。由于融合器本身有较好的强度和机械支撑力，有利于术后患者早期下床活动，适合单纯椎间盘突出而脊髓无需较大范围减压的节段。本组患者使用融合器，术后第2天即下地活动，减少了卧床并发症的发生，经随访均获得完全的融合。本组所有病例术后随访6个月，未见假体内植物下沉，未见椎间高度明显的丢失，颈椎活动度获得了良好的改善，椎间融合满意。建议手术中，在处理椎间隙时候，尽量清除所有的软骨，刮除软骨终板至暴露终板下骨，以利于椎间融合[12]。

　　手术时机的选择：大多数学者认为，急性的神经和脊髓损伤后机体功能的恢复预后与以下三个因素相关[13]：(1)瞬间原发伤的程度。(2)椎间盘后突压迫脊髓的程度。(3)脊髓受压持续的时间。国内外学者的观点都支持早期[1415]行手术治疗，尤其是伤后72 h内行手术治疗，效果较迟后明显。

　　该术式的缺点：融合后可能造成临近节段退变加速，从长远看可能会给患者带来不便;手术适应证窄，适合单纯椎间盘突出，脊髓致压范围局限者;内植物的费用要较高，经济条件不好的患者难以承受。

　　虽然近年来人工椎间盘置换术式在一定程度上避免了临近节段退变加速，但人工椎间盘的仅仅适用于颈椎间盘突出症而不需要进行前路减压，且不存在明显椎间隙退变和节段性不稳定者。而椎间盘突出症往往有不稳定和需要减压，此外对于严重骨质疏松症、严重的节段性不稳定、创伤等的患者，也不适合行该手术[1617]。另外就是费用更加昂贵外，还存在假体下沉、移位、松动等并发症。

　　综上所述，对于急性颈椎间盘突出症的诊治，关键在于早期确诊，对于有神经脊髓损伤表现的患者，如果影像学上压迫局限，行颈前路椎间盘切除减压Cage椎间融合钛板内固定术不失为一个有效的治疗选择。

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