前路手术治疗重症脊髓型颈椎病的疗效分析

　　作者：陈森1,熊敏1*,余化龙1　　作者单位：郧阳医学院附属东风医院1脊柱外科;2心内科，湖北 十堰 442008

　　【关键词】 脊髓型颈椎病;前路手术

　　颈椎病的治疗方式多种多样，针对不同类型，可以选择相应的治疗方式。重症脊髓型颈椎病是指按日本骨科学会颈椎病评价标准(JOA评分)分类[1]，评分在0～8分的脊髓型颈椎病。重症脊髓型颈椎病目前多主张采用手术治疗，其手术方式较多。本研究旨在探究前路手术治疗重症脊髓型颈椎病的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本科自2003年1月-2008年1月收治重症脊髓型颈椎病患者31例，其中男14例，女17例;年龄35～68岁,平均48.3岁;发病节段：C3～49例，C4～519例，C5～621例，C6～713例。前路减压涉及1个椎间隙的10例，2个椎间隙一个椎体16例，3个椎间隙2个椎体以上的5例。所有患者术前术后均行颈椎正侧位片及MRI检查。

　　1.2 手术方法及术后处理

　　手术均采用气管插管全麻。C臂定位确定病变间隙，根据具体情况行单纯椎间盘切除术或椎体次全切除椎间盘摘除术。将病变节段变性突出的椎间盘切除，清除突入椎管内的椎间盘组织，切除相邻上下椎节椎体后缘骨赘，细致剥离后纵韧带，显露硬膜囊，恢复硬膜囊的搏动，刮除椎间软骨终板，适当撑开椎间隙，行椎间融合(自体髂骨或钛网)+前路钢板内固定。对于跨度较大的病例，可将单纯椎间盘切除或椎体次全切除椎间盘摘除两种手术方式联合使用，同样强调后纵韧带的切除。手术结束后，术腔放置“T”管负压引流。

　　术后常规应用抗生素、神经营养药、止血剂、脱水剂及地塞米松3～4 d，24～48 h内拔出引流管;术后24 h嘱患者佩戴颈托下地行走。术后佩戴颈托3个月，前路融合处骨性愈合后即可恢复颈部活动。

　　1.3 统计方法

　　采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，各参数均以x±s表示，α值取0.05。

　　2 结果

　　术后一周及一年对患者进行JOA评分,并计算改善率。术后随访1年，患者临床症状均有不同程度改善。所有伤口均获一期愈合，神经功能恢复良好。有1例发生脑脊液漏，经引流管放置1周，局部压迫等处理2周后包块消失，脑脊液漏愈合。5例出现咽部不适，吞咽障碍，嘱半流质饮食，一月后症状均明显好转。

　　2.1 JOA评分及改善率

　　与术前(4.87±1.59分)相比，术后1周(11.03±2.44分)及1年(14.81±1.51分)JOA评分均有明显改善，差异有显著性差异(P<0.05)。术后1周改善率为52.5%，术后1年改善率为82.5%，手术疗效显著。

　　2.2 颈椎正侧位片

　　术前病变节段表现为不同程度的椎间隙狭窄、后纵韧带钙化、骨赘形成、椎间不稳等(图1)。术后X线提示手术节段均已达骨性融合，植骨愈合良好，钛网稳固无脱落移位，无椎间不稳征象(图2)。

　　2.3 颈椎MRI

　　术前病变节段表现为不同程度的间盘突出、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、骨赘形成、椎管狭窄、脊髓受压等，脊髓呈蜂腰状改变，脊髓前中央受压变形，约25例病变节段脊髓表现为不同程度的高信号(图3)，18例脑脊液信号完全中断，13例脑脊液信号部分中断。术后一年，MRI提示病变节段均已达骨性融合，植骨愈合良好,钛网稳固无脱落移位。与术前MRI图像对比，术后相应节段脊髓T2像信号不同程度减低，17例脊髓信号恢复正常，8例表现为原高信号区域缩小局限化，21例脑脊液信号恢复，而10例表现为不完全中断;手术节段椎管最小矢状径明显增大(图4)。 图1 术前颈椎侧位片，可见间隙狭窄、后纵韧带钙化、骨赘形成、椎间不稳等。 图2 术后一年颈椎侧位片，病变节段内固定稳定，已达骨性融合。 图3 术前颈椎MRI图像，椎间盘明显突出，脊髓受压变性，脑脊液不连续。 图4 术后一年颈椎MRI图像，椎管矢状径增大，脊髓信号减低，脑脊液连续性恢复。

　　3 讨论

　　3.1 重症脊髓型颈椎病的特点

　　脊髓型颈椎病退变首先开始于椎间盘, 髓核变性、弹性降低, 椎间盘高度逐渐下降, 这一方面造成小关节对合不良, 继发节段性颈椎失稳;另一方面造成后纵韧带及黄韧带皱褶对脊髓产生压迫[2]，而脊髓型颈椎病的致压物多来自脊髓前方。

　　脊髓前动脉提供脊髓组织65%～70%的血供。由于它位于脊髓的矢状位正中, 易受到骨赘及突出髓核的压迫。大部分重症脊髓型颈椎病患者表现为各种形式的前脊髓综合征,而没有后脊髓受累的位置和振动觉丧失, 表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压和缺血。

　　重症脊髓型颈椎病是颈髓受压明显、临床表现严重的一类颈椎病。国内外多位学者的研究表明，应及早手术[3-4]。它以颈椎间盘退变为病理基础[5]，早期有颈椎节段不稳和生理弧度改变等，以后钩椎关节、椎间关节及椎体边缘骨赘形成，周围韧带亦可增生肥厚。大多数起病缓慢，病程迁延，临床表现复杂，多节段发病;颈椎退变广泛，影像学表现为多节段椎间盘退变及广泛的椎体后缘骨质增生或伴有后纵韧带、黄韧带骨化[6];脊髓压迫严重且广泛，手术减压时易对脊髓造成损伤。对脊髓型颈椎病患者行病变区域脊髓的充分减压是手术的主要目的[7]。

　　3.2 前路手术治疗重症颈椎病的原理

　　重症脊髓型颈椎病手术的关键在于切除引起症状体征的、经影像学检查证实压迫脊髓的病变, 同时有效地重建颈椎的稳定性。前路手术可以通过切除退变突出的椎间盘和骨赘等静态压迫因素以达到脊髓减压的目的,并通过前路融合钢板内固定术重建颈椎的高度和稳定性。后路椎管成形术能扩大椎管矢状径达到一定程度上减轻脊髓受压的目的, 但由于脊髓两侧齿状韧带及神经根的牵拉作用, 而对脊髓前方致压物的减压作用有限。

　　由于脊髓型颈椎病的致压物多来自脊髓前方, 因此颈前路减压植骨内固定术是最有效的治疗方法, 用自体髂骨或钛网植骨以及前路钢板内固定可以恢复和维持颈椎椎间高度,避免由于高度丢失造成的神经功能损害。术中应用颈椎撑开器, 有效恢复椎间高度是提高手术疗效的重要手段。因为椎间隙的适度撑开, 既扩大了椎间隙和椎间孔, 又恢复了后纵韧带和黄韧带的张应力, 使其皱褶消失, 从而解除了对脊髓的压迫。本组研究显示, 术后1年复查脊髓后方的致压物减小或消失，患者临床症状明显改善。由此可见,颈前路手术可直接解除脊髓前方压迫，并重建颈椎椎间高度及颈椎稳定性，间接减轻脊髓后方压迫，从而有效解除颈脊髓压迫而导致的一系列临床症状。

　　【参考文献】

　　[1]Hukuda S,Mochizuki T,Ogata M,et al.Operations for cervical spondylotic myelopathy. A comparison of the results of anterior and posterior procedures[J].J Bone Joint Surg Br,1985,67(4):609-615.

　　[2]Otani K,Sato K,Yabuki S,et al.A segmental partial laminectomy for cervical spondylotic myelopathy:anatomical basis and clinical outcome in comparison with expansive opendoor laminoplasty[J].Spine,2009,34(3):268-273.

　　[3]刘志刚，熊 敏，黄才英，等.治疗脊髓型颈椎病的手术选择[J].郧阳医学院学报，2006，25(6):353-354.

　　[4]Wang B,Liu H,Wang H,et al.Segmental instability in cervical spondylotic myelopathy with severe disc degeneration[J].Spine,2006,31(12):1 327-1 331.

　　[5]Nicholas SB.Advances in pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy[J].Cell Mol Biol,2003,49(8):1 319-1 325.

　　[6]熊 敏，陈 森，余化龙，等.颈椎前路融合术致邻近节段椎间盘退变的影像学分析[J].郧阳医学院学报，2008，27(4):320-322.

　　[7]巩 腾，王 沛.脊髓型颈椎病减压术后疗效及并发症分析[J],中华骨科杂志，2008，9(28):714-719