脑弥漫性轴索损伤的临床诊断与治疗62例分析

　　作者：孙晓全

　　【摘要】 目的 探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断标准、治疗和预后的相关因素。方法 通过62例的临床病例资料的归纳、分析和总结。结果 62例DAI伤者中93.54%为交通事故致伤，坠落伤占6.46%;DAI的死亡率32.26%，治愈率为25.81%。结论 DAI的CT诊断除目前的诊断标准外，基底池、四叠体池和环池结构不清并蛛网膜下腔出血也应成为DAI的影像诊断标准之一，在康复期，高压氧是一种有效的方法之一;预后除与入院时GCS评分、瞳孔改变、年龄及脑出血灶等部位有关外，高血糖也是影响预后的重要因素之一。

　　关键词 脑损伤 弥漫性轴索损伤 高血糖

　　脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是一种特殊类型的颅脑损伤，其发现直今已有数10年的时间。DAI由Adams等 [1] 于1982年正式命名，现已被国际学术届所公认。DAI最常见于车祸颅脑伤病人，也可见于坠落伤病人，锐器颅脑伤病人则较少见。DAI属于原发性闭合性颅脑外伤，是外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤。在闭合性颅脑损伤死亡病人中占29%～53.5%，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和死亡率高。目前认为DAI可能是导致颅脑伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因。临床至今尚无治疗DAI的有效药物和措施 [2] ，我院从2001年6月～2003年7月共治疗62例DAI病例，通过分析和总结来探讨DAI的临床诊断、治疗和预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例来源及纳入标准

　　1.1.1 一般资料 病例采集于2001年6月～2003年7月之间的62例DAI病例，男46例，女16例;年龄11～76岁，平均38.31岁。全部行螺旋CT扫描。

　　1.1.2 DAI的诊断标准 (1)头部有加速性损伤病史;(2)伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期;(3)无明确定位神经系统体征;(4)CT扫描和MAI证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶(直径≤2cm)及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位 [2] 。

　　1.2 临床资料

　　1.2.1 伤情 62例均为闭合性颅脑损伤，其中14例无合并伤，48例合并有胸部、腹部及四肢伤;致伤原因为车祸致伤58例，坠落伤4例。就诊时间0.5～5h，平均1.73h。

　　1.2.2 临床表现 (1)入院时GCS评分3～8分者42例，9～12分14例，13～15分6例。(2)原发意识障碍者:根据意识障碍持续时间长短分≤24h者4例，>24h者58例，在临床治愈16例中，最短3天，最长36天，平均14.81天。瞳孔情况:双侧瞳孔不等大28例，等大等圆25例，双侧瞳孔散大9例。

　　1.2.3 入院时血糖测定 血糖3.76～28.75mmol/L，平均10.89mmol/L;其中死亡的20例中，血糖9.68～28.75mmol/L，平均15.82mmol/L。

　　1.2.4 CT检查资料 脑内多发性点状出血及脑内小血肿(≤20mm)42例，合并硬膜外、下及脑内血肿24例，基底池、四叠体池和环池结构不清并蛛网膜下腔出血28例，脑室内出血8例，胼胝体、基底节区及脑干出血8例，合并急性脑肿胀15例，正常1例，中线有移位17例。

　　1.2.5 治疗 经开颅血肿清除+去骨瓣减压术10例，其余给予吸氧、止血、脱水、冬眠低温及脑细胞功能恢复药物，相继行气管插管或气管切开38例，有8例在康复期给予高压氧治疗。

　　2 结果

　　根据哥拉斯哥预后评分(GOS)标准 [2] :恢复良好(GR)16例，中度残疾(MD)9例，重度残疾(SD)7例;持续性植物生存(PVS)8例;死亡(D)20例;有2例好转后放弃治疗而出院。死亡原因:病情发展快并急性脑疝9例，合并多发伤5例，急性肾功能衰竭1例，合并肺部感染及全身衰竭5例。

　　3 讨论

　　1956年Srtich首次报道脑弥漫性轴索损伤，并详细叙述了DAI的病理特点，DAI主要发生在脑的中轴、两侧大脑半球的灰质和白质交界处、胼胝体、皮质下结构、中脑被盖、桥脑和小脑脚等部，损害的特点是广泛性的脑挫伤，伴以点片状出血和水肿，目前多数学者认DAI属重性颅脑外伤，是颅脑外伤死亡的重要原因 [3] 。

　　3.1 致伤原因及临床表现 DAI大多数为交通事故所致，少数为坠落伤或殴打伤。在交通事故中损伤机制比较复杂，伤者首先被车辆撞击，继之跌倒或再撞击，头部处于活动状态，在暴力作用下常发生旋转性加速性损伤(再次受伤)。本组资料中交通事故占93.54%，坠落伤占6.46%。DAI的临床表现主要为伤后有不同程度的原发性昏迷，且持续时间长，入院时部分有瞳孔改变，甚至早期即出现生命体征的改变，临床缺乏明确的定位体征，并且GCS评分较低，本组资料中有瞳孔改变者占45.16%，GCS评分3～8分者42例，9～12分14例。

　　3.2 CT的诊断标准 关良、罗杰等报道的CT图像具有的特点:(1)大脑半球皮层髓质交界处单个小出血灶，直径<2cm;(2)胼胝体基底节和内囊小出血灶;(3)脑室内出血;(4)脑干出血;(5)如果不并发脑挫伤、硬膜外、下出血等，很少有中线移位，中线移位<5mm [4] 。少数患者颅脑CT未见异常，但临床上难以解释的长时间原发昏迷者则需临床诊断DAI，本组资料有1例此情况，并且CT图像上显示出基底池、四叠体池和环池结构不清并蛛网膜下腔出血也应列为CT的诊断标准之中，因为有部分病人在早期或超早期CT扫描以上述改变为主，随着时间的推移，出现DAI的典型表现，况且急性期由于MRI扫描时间较长，并不做为颅脑外伤的首选，而且螺旋CT已在国内普及。

　　3.3 治疗 (1)一般治疗:包括密切注意生命体征的变化，动态CT观察颅内病变的演变，保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即气管切开，早期可给予呼吸机，维持脑组织氧浓度，免受脑组织继发性损害;应用止血剂、脱水药、抗生素及神经代谢药物，保持水电平衡，如果有高血糖，则需给予胰岛素，及早控制血糖对改变预后有重要意义;有高热病人可采用亚低温治疗;如持续昏迷的病人则及早给予鼻饲营养以保证病人的能量需求。(2)手术治疗:对DAI合并有硬膜外、下或脑内血肿的病人，根据脑损伤的范围及血肿量，以及中线移位情况来决定是否手术治疗，如出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，CT提示有一侧大脑半球肿胀或水肿，中线移位明显的病人可采取去骨瓣减压术治疗，以缓解颅内高压引起的继发性损害。(3)康复期治疗:积极防治各种并发症的同时，应强调综合治疗，提高生存质量，减少病残;在各种催醒疗法中，高压氧的作用比较肯定，虽然其确切的机制尚不清楚，但一般认为它可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供，有利于脑组织生理机能的恢复，同时使椎、基底动脉系统血流量增加，有利于激活上行网状系统，恢复脑干功能 [5] 。本组有8例给予高压氧治疗，疗程2～8个疗程，对昏迷病人的促醒，减少后遗症(不全面瘫、听力下降、视物模糊等)均有较好的作用，值得在DAI的康复期普遍应用。

　　3.4 预后 DAI病人预后差，是目前脑外伤病人高的重要原因之一。一般认为DAI预后与入院时GCS评分、瞳孔表 现、年龄及脑出血灶部位等明显有关。从本组资料分析看，伤后高血糖也是影响预后的重要因素之一，在死亡的20例中血糖9.68～28.75mmol/L，平均15.82mmol/L，而在恢复良好的16例中，血糖在3.76～13.01mmol/L，平均8.68mmol/L也说明了这一点，因此在DAI的病人中，监测血糖的变化，及早控制血糖也是救治的关键之一，应引起神经外科医师的重视。总之，随着我国神经外科事业的发展，辅助检查设备的更新换代(如螺旋CT、MAI等)DAI的临床病例愈来愈多。目前尚缺乏影像学和诊断方面的“金标准”;在治疗上也无确切有效的方法，仍采用综合治疗，值得在今后的工作中进一步探讨。

　　参考文献

　　1 Adams JH，Graham DI，Murray LS，et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human:an analysis of45cases.Ann Neurol，1982，12:557.

　　2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，215-219，479.

　　3 涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社，1995，219.

　　4 关良，罗杰，贾成武，等.脑弥漫性轴索损伤的CT诊断.军事医学科学院院刊，2000，24:157.

　　5 赵继宗，陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平.中华创伤杂志，2000，16(10):584.

　　作者单位:215400江苏省太仓市第一人民医院脑外科

　　(收稿日期:2004-02-25)