甲状腺切除术中喉返神经损伤10例分析
发表时间：2012-06-13 浏览次数：795次
作者：赵玉江 作者单位：116041辽宁大连市旅顺口区人民医院外科
【关键词】 甲状腺切除术 喉返神经损伤
资料与方法
一般资料：男106例，女320例，年龄18～69岁，平均47.6岁。甲状腺单侧次全切除或部分切除术102例，术中显露侯返神经10例(10侧)。双侧甲状腺次全切除术235例，显露喉返神经23例(46侧)。甲状腺全叶切除术89例，显露喉返神经9例(9侧)。全组病例中初次手术403例，第二次手术23例。所有病例术前术后常规间接喉镜检查，喉返神经损伤者3～6个月定期随访。
手术方法：颈丛阻滞麻醉。①甲状腺良性病变：第1次手术病例均采用甲状腺真假被膜间隙分离结扎法(囊内结扎法)，先分离处理甲状腺下极，紧贴腺体结扎其下静脉和小动脉分支，不结扎下动脉主干，依次处理中静脉及上极部。第2次手术则每一操作均紧贴包膜内层的腺体组织进行。切除腺体时注意保留腺体背面的包膜。②甲状腺癌：行包膜外甲状腺叶全切除、峡部及对侧次全切除或行根治性手术。③喉返神经显露：以甲状腺下动脉为引导进入甲状腺下动脉、气管、颈总动脉所组成的三角区内找到喉返神经，再根据甲状软骨下角位置由下向上显露全程。
结 果
全组术前间接喉镜检查均正常。术中行喉返神经显露者均无神经损伤。其余病例术后共发生一侧声带麻痹10例(其中6例发生在第2次手术)。随访1～5年，3～6个月内6例声带功能恢复正常。6～12个月内恢复2例，永久性一侧声带麻痹2例(其中2例为甲状腺癌患者)。本组喉返神经损伤因缝扎1例，切断1例，钳夹1例;因牵拉及组织水肿、血肿压迫所致7例;术后引流物压迫所致1例。
讨 论
解剖变异和移位的喉返神经损伤问题：喉返神经的解剖变异在甲状腺下动脉处最多见。由于两者关系复杂且具有重要临床意义，故历来受许多学者的关注。当喉返神经与甲状腺下动脉处于夹持或相互错位关系时，手术中甲状腺被牵向前内方，神经跟随向前移位，若在甲状腺假被膜外进行分离结扎，势必会造成神经损伤，认为这是术中喉返神经损伤的主要原因。本组行喉返神经显露的病例中，作者对65侧喉返神经与甲状腺下动脉的关系进行了分析，神经与动脉呈夹持或相互交错状态占12.3%(8/65)，其中遇1例4条神经分支相互平持3条下动脉分支的情况。在行喉返神经显露过程中，若遇有这种复杂的解剖关系则极易伤及小血管引起出血，造成神经显露更加困难，还可因试图钳夹止血而导致神经损伤。因此，手术操作需耐心而细致。作者经验，处理血管与显露神经交替进行，自前向后，由浅入深，遇血管即结扎，遇神经即显露。当动脉各分支逐一离断结扎后，神经分支往往均可回落至气管食管沟平面。
喉返神经损伤的特点：本组喉返神经损伤病例有如下特点：①第2次手术病例损伤神经较初次手术者多见，两组比较差异显著(P<0.05)。②甲状腺癌和行甲状腺全叶切除术病例损伤率高，分别是40%和46.7%。③暂时性声带麻痹者多数可在术后3～12个月恢复，恢复率为80%。笔者认为再次手术病例损伤率高是因为再次手术时原有解剖层次破坏、组织粘连、瘢痕挛缩等因素致使喉返神经变位走行，此时采用保护解剖区域方法进行手术当然很不可靠，极易损伤喉返神经。甲状腺癌也存在类似特点，除肿瘤本身浸润、压迫使神经移位外，甲状腺全叶切除或根治性手术术中不保留腺叶后面的包膜，术中若未行喉返神经显露，无疑增加了神经损伤的机会。
根据笔者观察，甲状腺手术时喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致，而因术中误切误扎神经干引起永久性麻痹仅限于喉返神经存在有严重解剖移位的病例。所以，笔者主张对于甲状腺再次手、行腺叶全切除术、巨大的甲状腺病变、术中已发现声音改变的病例应术中行喉返神经显露，对于单纯的一侧或双侧甲状腺次全切除术，只要坚持在真假被膜囊间隙内处理血管，保留甲状泉后面被膜的完整，避免大块钳夹结扎组织这3条原则，就可有效地预防术中误伤喉返神经。
