晚期甲状腺癌的姑息治疗

　　作者：张迪　　作者单位：710006 陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院普通外科

　　【关键词】 甲状腺癌 姑息治疗

　　在美国每年有约33 600例甲状腺癌新发病例，总的5年生存率大于96%，约1 500人死于该病[1]。晚期进展期甲状腺癌患者在死亡前的几周甚至几个月内会出现多种多样的临床症状，常见的包括疼痛、乏力、疲劳、恶心、呕吐、气短、厌食，神经精神症状包括抑郁、焦虑、失眠、极度兴奋等。

　　由于甲状腺解剖位置的原因，恶性进展期甲状腺癌会挤压、侵犯颈部重要结构，如气管、食管、重要的血管、神经，导致痛苦不适和危及生命，如呼吸困难、吞咽困难、咯血。远处转移如肺、骨、肝转移会引起疼痛，器官功能障碍。作为一种神经内分泌肿瘤，甲状腺髓样癌通过多种生物活性胺、肽类分泌引起腹泻。这些症状不仅对患者而且对其家属造成很多不便与痛苦。本文将讨论缓解恶性进展期甲状腺癌患者症状的方法，包括手术、放射碘治疗、外部放射治疗，化疗等。

　　1 分化好的甲状腺癌晚期姑息治疗

　　分化好的甲状腺癌(WDTCs)如乳头状和滤泡状癌，通过手术和放射碘治疗长期生存率很高。而部分表现出广泛浸润或远处转移的晚期进展期肿瘤是不可治愈的，对这些患者来说，治疗的目的是减轻症状、延长生命。

　　1.1 局部浸润 WDTCs穿过甲状腺包膜向外生长，浸润周围结构引起临床症状，如疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、咯血等[2]。WDTCs最常侵及喉、气管。如不及时治疗，多数发生局部浸润的患者死于气道阻塞引起的窒息。周围压迫，腔内浸润，累及喉返神经引起的声带麻痹或以上原因的综合均加重气道不畅。

　　对于侵及上呼吸道的WDTCs治疗方法仍存在争议，有研究表明扩大根治术可以提高生存率，但也有部分研究提示其跟单纯肿瘤切除术相比生存率无明显延长。Kim等发现两种治疗方法的复发率是相近的，是否采用扩大根治术治疗应由患者和医生根据患者的年龄、并发症、肿瘤特征(如癌的类型、浸润深度、器官累及情况等)，外科技术水平，可能的术后并发症，个体功能方面的影响(如说话的能力)，恢复的大约时间，治疗的目的(如延长生命，减轻症状)等来定。除了手术范围，还应给予辅助性的放射碘治疗(RAI)、降低TSH水平进行局部病情控制，并且体外放疗(EBRT)对微小癌灶、术后残留癌的患者提供帮助。进展期患者，气道即将破坏或无法进行扩大根治术或该术式不被患者接受，姑息性的气道造口术或支架术会延长有窒息危险患者的生命。

　　1.2 淋巴结转移 WDTCs患者中有5%～20%发生局部复发，通常累及淋巴结，这与不彻底的初期治疗或肿瘤的浸润有关。颈部与纵隔复发引起的肿大淋巴结会造成气道阻塞，吞咽困难和其他症状。肿瘤复发可以在放射碘治疗的前提下反复手术治疗，在没有发生远处转移的情况下，这种综合疗法不仅能缓解症状，并且可能治愈。对于二次手术患者应该注意，他们发生出血，甲旁减，喉返神经损伤的几率增高。对于那些不能接受手术和放射碘治疗的复发患者，可以用EBRT，但EBRT应该在不能手术情况下应用，因为放射导致的组织纤维化会使二次手术难以进行[3]。

　　1.3 远处转移 WDTCs患者中7%～23%发生远处转移，发生远处转移是患者生存率下降的一个因素，WDTCs患者发生远处转移的5年生存率低于50%[4]。最常见的远处转移部位是肺，其次是骨。其他部位包括脑、肝、皮肤。发生远处转移的患者可用外科手术、EBRT、RAI或者综合应用以上方法治疗。对于那些可以手术的孤立的或发生局部浸润的肿瘤，手术是最好的缓解办法。回顾性的研究表明WDTCs患者的孤立的远处转移灶完全切除可以提高患者的生存率。对于广泛转移的WDTCs 患者，RAI是唯一有效的系统治疗[5]。

　　1.4 肺转移 肺是WDTCs患者远处转移最常见的部位，肺转移在乳头状甲状腺癌(PTC)年轻患者中最常见。肿瘤蔓延的形式从肿瘤增大向无规则浸润转变，导致呼吸困难、阻塞性肺炎、咯血等症状。发生远处转移的WDTCs患者应用RAI可以提高生存率。对于孤立的局部浸润的肺转移癌可以考虑外科手术治疗。

　　1.5 骨转移 甲状腺癌的骨转移发生率仅次于肺转移，滤泡状甲状腺癌(FTC)的骨转移比PTC更常见。与肺转移相比较，骨转移在年龄大的病例中更常见。多个部位的转移是常见的，脊椎骨、骨盆、肋骨是常见的累及部位[6]。影响骨转移患者预后的因素包括有无骨外转移、积极的RAI治疗等。与发生其他部位转移的患者相比，骨转移患者预后差的原因不是肿瘤在生物学分化方面的原因而是骨破坏的程度相对较大。

　　与肺转移相比，大部分骨转移有临床症状，其症状包括肿瘤侵犯引起的疼痛和病理性骨折，脊髓受累引起的感觉缺失。孤立、局限的骨转移可选择手术治疗，手术可以减小肿瘤的体积。放射131I的应用对弥漫性的病变有作用，对于不能切除的肿瘤EBRT对于减轻骨痛有效。

　　2 甲状腺髓样癌的晚期姑息治疗

　　髓样癌(MTC)起源于甲状腺分泌降钙素的滤泡细胞，在美国占所有甲状腺癌病例的2%～5%。MTC的5年生存率(83%)低于滤泡状癌和乳头状癌(90%～94%)。MTC的自然病程以早期的局部淋巴结转移为特征，MTC的早期病例在初始就侵及周围结构如气管、颈静脉并且远处转移到肝、肺、骨，MTC生存率低的部分原因是由于多数病例发现时已处于晚期。MTC肿瘤细胞分泌降钙素和癌胚抗原(CEA)并且是正常血浆浓度的2倍，这一指标可作为肿瘤预后的独立因素[7]。

　　MTC病例大约75%是散发的，25%是遗传的。散发病例通常表现为肿瘤的单发性，而遗传病例是典型的多灶性。遗传型MTC是由于10号染色体原癌基因RET的突变。全甲状腺切除术是对遗传型MTC治疗并预防复发的措施。对于散发MTC的最佳治疗方法存在争议，以前只是进行全甲状腺切除术，随着对MTC早期即发生局部淋巴结转移的认识，大部分外科医生把甲状腺切除术和中央颈部淋巴结清扫作为最基本的初始手术，当确诊有淋巴结累及时行颈淋巴结清扫。

　　不同于乳头状和滤泡状癌，MTC对辅助的放射碘治疗不敏感，不将它作为辅助的治疗措施，MTC对EBRT也不敏感。由于这些原因，外科切除术是目前MTC患者的唯一治疗措施。

　　大约20%的散发MTC患者在确诊时发生远处转移，常见的部位是肝、肺、骨。进展期MTC患者受肿瘤分泌降钙素和其他生物活性物质的影响，引发综合征如腹泻，其他常见症状包括恶病质、疲劳、骨痛。

　　3 未分化甲状腺癌的晚期姑息治疗

　　未分化甲状腺癌(ATC)是最致命的恶性肿瘤之一，从确诊起有4～12个月的平均存活期[8]。患者主要表现为迅速增大的颈部肿块，以及机械性压迫引起的症状，比如呼吸困难、吞咽困难、嘶哑、疼痛等常见的症状。一半患者在起病之初有明显的远处转移，还有25%在疾病发展过程中出现。与WDTCs一样，肺是ATC最常见的远处转移部位，其次是肾、脑。目前对ATC没有有效的治疗措施，所以，对于ATC患者治疗的目标是延长生存期、减轻症状。

　　不管远处转移情况如何，大多数ATC患者死于局部浸润引起的合并症，例如气道不畅。手术与EBRT可以控制局部症状，延长患者的生存期限[9]。对于ATC的治疗近期达成一致意见，尽可能采用手术切除保留重要结构，比如喉部、食管。

　　就像其他实体肿瘤，辅助性的EBRT可以提高ATC的二次切除率。改进的EBRT包括手术前后放疗、通过超分割和加速的方式高剂量放射治疗，联合敏感阿霉素在内的化疗措施。与其他治疗相似，EBRT的优点大于缺点，已知的合并症包括皮肤改变、食管炎、脊髓病。

　　联合治疗控制局部症状可以提高患者的短期生存率，而不幸的是大多数患者处于进展期，病灶并非局限性，不可切除。姑息治疗和EBRT可以用于防治患者因肿瘤浸润气管造成的窒息死亡，气管造口术很可能发生切口愈合不良，这样会延缓EBRT的应用。因此，气管造口术用于即将发生气道阻塞而不是用于早期的预防性措施。

　　除了外科手术和EBRT，文献中有几篇报道描述了对于甲状腺癌压迫或浸润引起气管压缩的支气管镜治疗，比如扩张术、Nd-YAG激光凝固、支架术。以前在开放性手术的前提下行金属、硅酮或其他人工合成材料的气管支架术，现在通常在全麻或局麻条件下经支气管镜放入。气道支架的潜在并发症包括支架破损、支架移位、气管穿孔、细菌定植和感染、由干燥分泌物肉芽组织或肿瘤引起的支架阻塞[10，11]。

　　远处转移在ATC中很常见，但是应用标准化疗药物组合效果较差，如：阿霉素、博来霉素、环磷酰胺。研究表明在ATC肿瘤细胞高表达多药耐药相关蛋白，这就能部分解释ATC几乎抵抗所有常用的抗瘤药物。

　　4 小结

　　大多数甲状腺癌生长缓慢，并且手术，内科治疗后预后良好。恶性进展期甲状腺癌通过局部浸润、远处转移和肿瘤产生的激素作用导致患者痛苦和威胁生命。对于不可治愈的甲状腺癌患者，需要多种多样的姑息治疗措施。将来，分子靶向和组织再分化技术可以增强我们治疗恶性进展期甲状腺癌的能力。

　　【参考文献】

　　1 American Cancer Society.What are the key statistics about thyroid cancer? Available at:/http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1X_What_are_the_key_statistics_for_thyroid_cancer_43.aspS [accessed July 1，2006].

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　　3 Sturgeon C，Angelos P.Identification and treatment of aggressive thyroid cancers.Part 2:risk assessment and treatment.Oncology (Williston Park)，2006，20:397-404 (discussion 404，407-408).

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　　10 Noppen M，Poppe K，DHaese J，et al.Interventional bronchoscopy for treatment of tracheal obstruction secondary to benign or malignant thyroid disease.Chest，2004，125:723-730.

　　11 Zakaluzny SA，Lane JD，Mair EA.Compli cations of tracheobronchial airway stents.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2003，128:478-488.