梨状窝内侧壁癌的手术治疗

　　作者：刘大昱　　作者单位：山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉-头颈外科，山东 济南 250012

　　【摘要】目的：探讨切除梨状窝内侧壁癌并保留喉功能手术的可行性及疗效。方法: 1990 2001年共手术治疗122例梨状窝内侧壁癌，其中87例行保留喉功能的梨状窝内侧壁癌切除术， T1、T2期患者行梨状窝切除术，将声门旁间隙组织一并切除，T3、T4期患者行梨状窝切除+部分喉切除术，并根据肿瘤范围切除其他受累组织，以局部残留黏膜、胸大肌肌皮瓣、结肠上徙进行修复。35例未保留喉功能。术后均给予放射治疗。结果: 全部患者的3、5年生存率分别为67.2%(82/122)、45.1%(55/122)，其中喉功能保留组3、5年生存率分别为71.3%(62/87)、48.3%(42/87)，喉功能不保留组分别为57.1%(20/35)、37.1%(13/35)。喉功能保留组全部恢复呼吸、发音及吞咽保护者占71.3%(62/87),部分恢复发音及吞咽保护占28.7%(25/87)。结论:在彻底切除肿瘤的前提下,对梨状窝内侧壁癌患者行喉功能保留手术是可行的。

　　【关键词】 咽肿瘤,咽切除术,喉切除术

　　[ABSTRACT] Objective：To study the surgical technique and results of surgical treatment for medial wall pyriform sinus cancer. Methods： A total of 122 patients with medial wall pyriform sinus cancer were surgically treated in our department between 1990 and 2001. Among them, 5 were in stage Ⅰ, 8 in stage Ⅱ, 37 in stage Ⅲ, and 72 in stage Ⅳ. Partial resection of the pyriform sinus and partial laryngectomy were performed on 87 cases. Epiglottis and sternohyoid myofascial flaps were used for laryngeal reconstruction. The remaining hypopharyngeal mucosa, pectoralis major musculocutaneous flap and colon interposition were used to cover the wound of hypopharynx and for artificial rebuilding. All patients received postoperative radiotherapy. Results：The overall 3 and 5year survival rates were 67.2%(82/122)and 45.1%(55/122), respectively. In the preservative surgery group, the 3  and 5year survival rates were 71.3%(62/87) and 48.3%(42/87), respectively, whereas those in the total laryngectomy group were 57.1%(20/35)and 37.1%(13/35), respectively. Laryngeal functions were completely restored in 71.3%(62/87) and partially in 28.7% (25/87)of the total laryngectomy group. Conclusion： Although the medial wall pyriform sinus cancer tends to have a laryngeal invasion, preservative surgery should be practiced for the majority of patients after the lesions have been entirely removed.

　　[KEY WORDS] Hypopharyngeal neoplasms;　Pharyngectomy; 　Laryngectomy 下咽癌中以梨状窝癌最为多见，其中梨状窝内侧壁癌肿位置隐蔽，不易早期发现，且与喉部关系密切，易侵犯喉部结构，对于术中能否保留及如何保留喉功能，目前尚有争议。我科自1978年起开展保留喉功能下咽癌切除术，取得了较好疗效。现将1990 2001年在我科行手术治疗的梨状窝内侧壁癌

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 颈清扫 全部病例均行颈清扫术，其中患侧行改良根治性颈清扫术，术中视情况保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌三大结构之全部或部分，对于N3级病例则行根治性颈清扫术。健侧临床N0级病例，若原发肿瘤越过中线，加做健侧择区性颈清扫术，清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结;健侧临床N1级及以上者，加作健侧改良根治性颈清扫术。

　　1.2.2 肿瘤切除 游离胸骨舌骨肌外侧缘及深面，切断甲状腺上血管，向下掀起患侧甲状腺叶，暴露喉头，切断咽缩肌，软骨膜下切除甲状软骨板外上1/3 1/2，切除患侧舌骨大角并于此处进入咽腔，直视下距肿瘤边缘2?cm左右切除癌肿，具体术式：(1)喉功能保留组：其中T1、T2患者可行梨状窝切除术，将声门旁间隙组织一并切除，T3、T4患者行梨状窝切除+部分喉切除，并根据肿瘤范围切除其他受累的组织;(2)喉功能不保留组：行部分下咽或全下咽切除+全喉切除术。

　　1.2.3 修复 包括喉修复与梨状窝修复两方面。(1)喉修复：肿瘤切除后如声室带完整保留，则不需修复。喉腔侧壁缺损应视情况而定，如仅室带、杓会厌皱襞切除，将残留会厌斜向下拉与声带缝合，遮盖喉口，如患侧声室带均切除，可利用蒂在下方的胸骨舌骨肌翻入喉腔联合残存会厌进行修复;(2)梨状窝修复：保留喉功能组中，包括残余缝合28例，下咽黏膜瓣转移修复37例，胸大肌肌皮瓣15例，结肠上徙7例。 不保留喉功能组中，直接关闭咽腔者14例，采用喉气管瓣8例，胃上提12例，结肠上徙1例。

　　1.2.4 术后放射治疗 全部患者均在术后给予辅助性放射治疗，行双侧野对穿照射，剂量55 75?Gy。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件分析。

　　2 结 果

　　2.1 术后病理检查结果 全部病例均为鳞状细胞癌，临床N2、N3患者术后均证实有淋巴结转移，临床N0患者中8例(25.8%)术后病理发现淋巴结转移，临床N1患者中28例(77.8%)发现淋巴结转移。

　　2.2 功能恢复 (1)吞咽功能：全部患者均恢复吞咽功能。术后12 67?d开始经口进食，平均时间21?d。喉功能保留组鼻饲时间10 60?d，平均19?d，喉功能不保留组12 67?d，平均22?d;(2)呼吸功能：喉功能保留组87例患者中,62例(71.3%)拔除气管套管，喉功能全部恢复，其余25例未拔管(28.7%);(3)发声功能：喉功能保留组全部恢复。

　　2.3 并发症 术后并发症包括切口皮肤及周围组织感染15例(喉功能保留组11例，喉功能不保留组4例)，咽瘘15例(喉功能保留组10例，喉功能不保留组5例)，其中经换药后愈合12例，再次手术修补3例(喉功能保留组2例，喉功能不保留组1例)，误咽12例，其中严重者6例，经吞咽训练后均恢复。1例喉功能保留组患者术后出现下咽狭窄，应用胸大肌肌皮瓣修术后67天恢复正常吞咽功能。

　　2.4 生存率分析 随访时间5 16年，失访6例，按1年内死亡计，随访率95.1%，直接法计算生存率，具体生存情况见表2。死亡原因：61例死亡，包括局部复发18例，其中喉功能保留组12例，喉功能不保留组6例;颈清扫术后颈部复发(颈部已清扫区域中又出现转移淋巴结)15例，(N26例,N39例),颈淋巴结转移(颈部未清扫区域中出现转移淋巴结)7例，远处转移7例(肺转移5例、脑转移2例)，其他部位肿瘤3例，死于心脏病4例,原因不明7例(其中包括失访的6例)。表 2 梨状窝内侧壁癌不同分期的3、5年生存率(

　　3 讨 论

　　3.1 梨状窝内侧壁癌切除喉功能保留的适应证 梨状窝内侧壁癌切除术中是否保留喉功能，尤其是对于T3、T4患者，尚有争论。主要有三点顾虑：一是能否彻底切除肿瘤，二是如何防止术后误咽，三是术后感染、咽瘘的发生率是否会增加。我们多年的临床经验表明，通过细心选择病例，保留喉功能是完全可行的。

　　梨状窝内侧壁癌肿因与喉部解剖关系密切，容易侵犯喉部结构，且梨状窝癌侵袭性强，愈后差，既往多行不保留喉功能的梨状窝内侧壁癌切除术，然而随着头颈肿瘤外科的不断发展，自1960年Ogura开始行保留喉功能的下咽癌手术以来，国内许多学者也在临床上证实保留喉功能的可行性[1，2]。对梨状窝内侧癌的病理学研究证实[3,4]，癌肿对喉腔侵犯有一定的规律，只要肿瘤切除适当，将未受累的喉部组织准确保留下来，经过一定的修复重建，喉功能完全可以恢复，不会因为保留喉功能而影响肿瘤切除的彻底性.我们发现，梨状窝内侧壁癌对喉部的侵犯大多集中在声门旁间隙及其周围组织，或循黏膜扩展至杓会厌皱襞、室带、杓区，声门下区极少受累，对侧半喉多能保持完整结构，因此，保留这些无瘤组织的喉不会影响预后，而且可以充分利用，并加以适当方法重建后完全可以恢复喉功能。声带固定、喉软骨支架受侵、梨状窝尖受累都不是喉保留的绝对禁忌症[5，6]。

　　3.2 梨状窝内侧壁癌的切除及重建方法 梨状窝内侧壁癌肿术前一定要尽可能详细明确肿瘤的范围，CT及喉镜检查必不可少，颈部强化CT可以帮助判断有无声门旁间隙，喉软骨受累情况，更好地反映肿瘤深部侵犯范围及颈部淋巴结转移情况，而喉镜则可以显示黏膜面的侵犯范围及喉内情况。二者配合应用可以提高术前对肿瘤范围的估计，从而选择正确的手术入路与方法。

　　梨状窝内侧壁癌并不易侵犯甲状软骨骨板，术中应先行切除甲状软骨板后上1/3 1/2，切除中注意游离甲状软骨下角时紧贴软骨板，防止喉返神经入喉处损伤[7]。切除舌骨大角后自此处进入咽腔，向下延长切口，可以清楚看到肿瘤的外侧缘，直视下距肿瘤外缘约约2?cm向下切开梨状窝直至肿瘤下极，将肿瘤向前上方掀起，即可充分暴露肿瘤，如肿瘤向上侵犯较广，可考虑舌骨下会厌谷入路，我们现一般不采用梨状窝尖入路，因此处空间狭小，视野不清，易切入肿瘤组织中。

　　对于喉受累较轻的病例，自肿瘤内上缘处即杓会厌皱壁后缘处开始向前下，将肿瘤连同杓会厌皱壁、声门旁间隙完整切除，杓状软骨予以完整保留。如杓会厌皱襞、室带亦受累，则分别自肿瘤内上、外上缘处向下连同部分会厌、部分杓状软骨一并切除，注意保护杓状软骨内侧面的完整性，以防止术后因喉口倾斜导致的误咽。由于有杓状软骨的保护，同时喉腔声门上区、声门区之间存在的自然屏障，肿瘤大多经室带黏膜表面止于喉室，声带表面黏膜受累少见，相当一部分声带固定是由于肿瘤团块占声门旁间隙压近声带而使其不能外展所致。如声、室带均受累，则连同患侧声门区一并切除，可以利用蒂在下方的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣进行修复。若肿瘤已经累及杓间区或杓后区，则不宜保留喉功能。声门下结构由于有环状软骨的保护，可以安全保留。

　　梨状窝内侧壁癌肿有时可侵犯环后区，但由于环状软骨自身的屏障作用，肿瘤不易侵入软骨内，因此紧贴软骨膜下将环后区受累组织彻底切除，保留环状软骨是完全可行的。若仅为环后区边缘部分受累，切除后缺损未过中线者，可以将健侧环后区及部分食管入口，甚至对侧梨状窝黏膜松解向患侧牵拉对位缝合即可。若肿瘤已累及环后区黏膜大部，则不宜保留喉功能。

　　对于颈段食管受侵的病例，若肿瘤向下侵及食管不超过2?cm或仅累及食管一侧，切除后仍有完整延续的纵行黏膜带，其宽度>5?mm者，可应用胸大肌肌皮瓣修复下咽及食管缺损，对于肿瘤向下侵犯食管2?cm以上或食管已有环型缺损者，应用结肠上徙修复。梨状窝尖部与喉部距离较远，其受累与否与是否保留喉功能并无关系。

　　3.3 并发症的防治 咽瘘为梨状窝内侧壁癌切除术后的主要并发症。本组病例中，咽瘘者只有15例，占12.3%，保留喉功能组10例(11.5%)，不保留喉功能组5例(14.3%)，无显著性差异(卡方检验，P>0.05)。咽瘘关键在于预防，因唾液及咽腔分泌物易存留于咽食管相接处，故新建梨状窝下部是咽瘘的好发部位。为避免咽瘘发生后，皮下死腔过长不利引流，在行颈部皮肤切口时，应使切口经过环状软骨下缘稍偏外即梨状窝尖处，这样咽瘘一旦发生，咽腔内分泌物可经最短的途径引流出来，利于瘘口的早日愈合。术中关闭下咽时，注意将黏膜固定缝合于黏膜下组织或甲状软骨板后缘，使黏膜有依托，黏膜外无死腔，并能防止咽腔运动时黏膜撕脱，形成咽瘘。局部组织修复的患者，甲状腺如未受累，一般在关闭咽腔后将腺叶重新上提并固定至咽腔缝合口外侧以加固咽侧壁，同时在其外侧放置负压引流，由于甲状腺血供好，提供的组织量大，可有效避免感染。一旦出现咽瘘，应立即于最接近内瘘口的皮肤切口处放置引流条，用抗生素冲洗瘘腔。只要引流通畅，一般咽瘘发生1周后周围组织即开始生长，切忌早期应用纱条堵塞。

　　本组应用胸大肌肌皮瓣修复的15例中，咽瘘发生率仅为13.3%(2/15)，主要与以下几点有关：皮瓣与黏膜缝合时，一定要多连带黏膜下组织，以防止张力过大，撕脱粘膜缝线，另外，应用胸大肌肌皮瓣修复后咽瘘多发生于皮瓣前部与咽部内缘缝合处，我们现均将皮瓣直接固定于甲状软骨板外侧切缘处，减少张力，加固了吻合口，从而减少咽瘘的发生。

　　误咽是保留喉功能的梨状窝癌切除术后的另一个主要并发症，为防止误咽，术中重建梨状窝时，可将梨状窝内侧壁后切缘与外侧壁或下咽后壁黏膜切缘一起向前外固定缝合于残余甲状软骨板后缘，这样可保持梨状窝入口的形态。如无肿瘤累及，尽量保留杓状软骨内侧部，以支撑梨状窝内侧壁，防止新喉口两侧高低不对称导致误咽。其次，如患侧梨状窝全部切除，黏膜剩余较少，可直接将残余黏膜缝合关闭下咽，患侧梨状窝不必勉强重建，以防止因缝合张力太大形成咽瘘。只要健侧梨状窝和食管入口处黏膜完整，一侧梨状窝缺失后，多数患者经过一段时期的锻炼仍可恢复较好的吞咽功能。另外，必要时行喉上提，会厌下移后，对喉口的覆盖作用减弱，可将喉上提，将健侧甲状软骨与舌根或舌骨吻合，充分发挥舌根对喉口的覆盖作用。喉上提后，咽相对下降，可使重建梨状窝变深，咽腔宽敞。对于某些年老体弱、肺功能差的梨状窝内侧壁癌肿患者，为避免术后可能出现的误咽，应谨慎保留喉功能。

　　总之，根据肿瘤的生物学行为，准确、彻底切除梨状窝内侧壁癌肿，保留正常喉组织，并加以重建，喉功能是完全可以恢复的，不但不影响患者的生存率，而且能明显地改善其生存质量。