脑脊液鼻漏诊疗进展

　　作者：涂春美　　作者单位：山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉-头颈外科， 山东 济南 250012

　　【摘要】 脑脊液鼻漏的早期症状常不明显，而其并发症却对患者造成严重的影响，本研究回顾总结了脑脊液鼻漏患者的早期症状特点、临床诊断及鉴别技巧、治疗经验及围手术期相关问题，以期为疾病的进一步研究进展提供依据。

　　【关键词】 脑脊液鼻漏,定位诊断,内窥镜检查

　　A 随着交通设施的发达，交通事故增多，以外伤为主要致病因素的脑脊液鼻漏在临床疾病中呈不断增多趋势。颅骨-脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，即形成脑脊液鼻漏。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者生命。如何及早发现本病的存在，准确定位鼻漏瘘口并进行及时有效治疗，一直是神经外科和耳鼻咽喉-头颈外科医师探索的课题。随着鼻内镜技术的不断成熟，脑脊液鼻漏鼻内镜手术治疗已成为耳鼻咽喉-头颈外科医生的重要研究内容之一。现就近年来脑脊液鼻漏在耳鼻咽喉-头颈外科的诊疗进展作一分析。

　　1 应用解剖及分类

　　1.1 应用解剖 按解剖位置和窦口所在部位，鼻窦分前后两组，前组包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道，后组包括后组筛窦和蝶窦，窦口分别位于上鼻道及其后上方的蝶筛隐窝。其中，由于筛窦位于前颅底、眼眶和鼻腔之间，并与额窦、上颌窦、蝶窦相邻，在复杂性脑脊液鼻漏中占据重要地位。筛窦外邻眼眶;内壁上部附有上鼻甲和中鼻甲;顶壁即额骨眶板的内侧部分，眶板内侧与筛骨筛板相接;前壁与上颌骨额突和额窦相接;后壁为蝶筛板，邻蝶窦。筛窦基板由筛顶向后下延续到筛窦底，前后筛窦分别被分隔在基板的前下方和后上方。基板内侧与中鼻甲相连，连接处前端即筛窦顶壁与筛板的连接处，该部筛板菲薄多孔，较易受外力作用而骨折。

　　1.2 脑脊液鼻漏的分类方法 1968年，Ommaya将脑脊液鼻漏分成外伤性和非外伤性两类，1976年又作了进一步补充，该法现已为临床所接受，其分类如下[1]：

　　CSF鼻漏

　　非外伤性

　　高压力漏

　　在各种脑脊液鼻漏中，外伤者最多见。50%以上在48 h内发病，90%在1个月内发病。少数病例可在受伤数年甚至更长时间后出现脑脊液鼻漏，其中，由于筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，外伤时最易破裂而致脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折时则可损伤蝶窦之上壁而导致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液外漏可经咽鼓管流到鼻腔，此时称脑脊液耳鼻漏。

　　医源性损伤主要见于经蝶垂体瘤或鼻窦手术之后，但术后放疗也是医源性脑脊液鼻漏的原因之一，因放疗可致硬膜局部营养障碍、萎缩，生物力学性能下降，在其他诱因下发生破裂出现鼻漏。前颅底肿瘤手术如处理不当，术后也可发生鼻漏。

　　良性颅内压增高导致鼻漏的病理机制尚不明确，可能是慢性脑脊液压力增高，引起脑脊液搏动波作用于脆弱筛板和嗅丝四周的蛛网膜，导致蛛网膜破裂， 山东大学耳鼻喉眼学报21卷2期

　　涂春美，等.脑脊液鼻漏诊疗进展脑脊液沿嗅丝流入鼻腔。

　　2 临床表现

　　脑脊液鼻漏最常见表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，干燥后不结痂，头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重;或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有鼻漏症状不明显，仅表现为反复颅内细菌性感染(化脓性细菌性脑膜炎等)的相应症状。外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为15% 25%[1]。发病一般多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后，少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。

　　3 诊断及鉴别诊断

　　3.1 定性诊断 根据患者上述临床表现，结合颅脑外伤、手术史或其他诱发因素，即应高度怀疑本病。在做出临床诊断前要与过敏性鼻炎、鼻窦炎相鉴别。鼻腔漏出液中葡萄糖定量测定超过30?mg/dl，是明确脑脊液鼻漏诊断的重要依据。近来有学者认为，漏出液中糖定量试验有一定的假阳性率，提出了漏出液中去唾液酸转铁球蛋白的电泳定性测定，该转铁球蛋白存在于脑脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏检查的假阳性和假阴性均少见，而且仅需少量漏出液(<1?ml)即可做出诊断。Oberascher等[2]报道，检查88例可疑鼻漏患者，仅有1例假阳性，2例假阴性，国外已开始在临床上逐渐试用此检测。对脑脊液耳鼻漏的诊断，除询问有无耳聋、耳闷、头晕等症状外，可行耳镜检查。

　　3.2 定位诊断(瘘口定位) 定位诊断即要明确硬膜-颅骨缺损的部位，其可靠性和准确性直接关系到手术人路的选择和手术效果。大量资料显示，筛骨水平板、蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦、前筛窦等处依次为脑脊液鼻漏的好发部位，少数为岩骨骨折，脑脊液经咽鼓管从鼻腔流出。主要诊断依据为：病史及临床表现、鼻内镜、X线平片、高分辨率CT(HRCT)、脑池造影CT薄层扫描、放射性核素等。

　　3.2.1 病史及临床表现 外伤性脑脊液鼻漏患者常有外伤史，多发于头面部，详细询问病史，可以为定位诊断提供有力依据。外伤性脑脊液鼻漏最常见于筛窦、筛板、额窦，而非外伤性脑脊液鼻漏则常见于筛骨水平板或蝶窦(发生于存在自发性蝶窦漏的诱因如垂体瘤或空蝶鞍)。根据临床表现亦可大致判断瘘口的位置，为进一步准确定位提供依据。不同的瘘口位置常伴随有相对特异性的临床表现，见表1。

　　3.2.2 X线平片 传统的X线片难以清晰显示结构复杂的颅底骨折部位及瘘道的位置，因此，X线平片仅可对少部分病例提供诊断帮助，显示骨折线和鼻窦内液平面。随着CT技术的进步，X线平片瘘口定位已逐渐被高分辨率CT所取代。

　　3.2.3 高分辨率CT(HRCT) 高分辨力CT 的优势在于，可直观地显示颅底骨质损伤的位置、数量和类型。对绝大多数颅底骨折可做出明确诊断。HRCT对颅底骨性结构显示清晰，而颅底硬脑膜与颅骨粘连紧密，有骨折或骨质缺损时常伴硬脑膜撕裂，故临床常将颅底骨缺损作为脑脊液鼻漏定位的重要依据。Stone等[3]采用HRCT观察42例，其中3O例(71%)发现瘘口，而结合核素脑池显像和CT脑池造影技术漏口发现率仅为66%。Shetty等[4]报道的38例患者中，HRCT定位检查阳性率高达93%，且均经手术证实。但由于颅底结构复杂及部分容积效应，经CT检查发现的颅底骨质中断，并不一定就是瘘口所在部位，在复杂性骨折和多发性骨折中要判断单处或多处瘘口更是困难。螺旋CT颅底重建对了解颅底的骨性结构特征很有帮助，但对定位诊断的实用价值尚在讨论中。

　　3.2.4 脑池造影薄层CT冠状面扫描 在过去的10余年中，该法曾一直被认为是最有效的检查方法。Manelfe等[5]将阳性结果分成3类：(1)直接发现造影剂通过硬脑膜——颅骨缺口;(2)发现颅底骨折或骨质缺损;(3)发现鼻腔、鼻窦或各鼻道棉拭子有造影剂。由于瘘口很小，颅压较低或硬脑膜形成活瓣，以及扫描时机难以掌握等因素，瘘口直接证据有时较难发现。如发现(1)或同时发现(2)、(3)且(2)、(3)相符，则检查结果与术后诊断符合率很高。Eljamel等[6]综合文献报道，活动性脑脊液鼻漏的瘘口发现率达90%，非活动性者发现率仅为40%。由此可见其缺点主要在于，对间歇性或小的漏口发现率较低。

　　3.2.5 脑池显像结合棉拭子放射性测定 发射γ射线的放射性核素在注入蛛网膜下腔或脑室后，随同脑脊液循环，在不同时相内对脊髓、脑蛛网膜下腔、脑池、脑室用扫描机进行动态显像，观察脑脊液动力学及间隙形态，利用脑脊液外漏非正常显像特点，显示非特有的与脑池或蛛网膜下腔相连的扫描影像，以确定脑脊液漏出的部位。其缺点在于：(1) 定位精度不高，如只有棉拭子结果，则只能粗略地区分前组或后组鼻窦的鼻漏。不能显示漏口部位的详细情况，当漏出较多、鼻腔放射性核素聚集时，漏孔更难清晰显示;(2) 在漏口过小、脑脊液鼻漏量少或漏口局部暂时性粘连，鼻漏处于静止期，则不易发现漏口;(3) 放射性核素吸收入血则可能导致放射性污染。同时鼻腔操作易致颅内感染，有一定危险性。现已有多起检查后出现颅内感染甚至死亡的国内外报道[7]。

　　3.2.6 MRI脑池显影(MRC) MRI的优势在于可以多种断面成像，软组织清晰。对来自蝶窦的自发性脑脊液鼻漏，可较为明确地辨认空泡蝶鞍或垂体瘤。MRC具有软组织和脑池显影清晰、快速无创等优点。一般将脑组织或脑膜疝入骨缺损或脑脊液信号沟通颅内外作为阳性诊断标准。Shetty等[4]认为, HRCT应成为定位检查的首选，对检查阴性或可疑的病例，应再行MRC检查。只有当上述两者均不能明确诊断时才考虑CT脑池造影。

　　4 治疗

　　4.1 保守治疗 适用于外伤后急性期发生的鼻漏，患者取半卧位，避免用力擤涕、咳嗽、打喷嚏等;使用能透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢曲松、氯霉素、磺胺以及喹诺酮类，慎用类固醇药物;反复腰穿降颅内压，必要时留置脑脊液引流管。经保守治疗，大多数病例可自行痊愈。保守治疗的疗程，应根据具体病情来定，一般为2 4周，若此期间漏液量无减少或增加，或伴反复颅内感染，颅内积气无减少者应尽快行手术修补。

　　4.2 手术治疗 脑脊液鼻漏的手术径路及修补方法依据许多因素而定，如病因、颅内压、有无脑膜脑膨出、颅底缺损的部位和类型等。手术方式包括经颅修补、颅外修补(鼻外径路、显微镜下鼻内径路)和鼻内镜下修补。传统的经颅修补手术成功率为70% 80%[8]，包括经颅修补和鼻外径路修补术，为神经外科常用术式。近年来随着鼻内镜技术的快速发展，选择适当的病例，应用最新的内镜技术，可明显提高成功率，且避免了经颅手术带来的并发症，所以，鼻内镜下漏口修补已成为耳鼻喉头颈外科医生的重要研究内容之一。

　　4.2.1 修补材料 用于修补的自身材料大体上可分为二大类，一是带蒂的，如带蒂的颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜，带蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等;二是游离的组织，如肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等;另外尚有生物材料如医用胶(包括液状的和块状的)。

　　4.2.2 修补方法 经内镜脑脊液鼻漏修补方法已有较多报道 ，常用方法有以下4类，见表2。 应用 具体方法 瘘口骨孔较大者 将阔筋膜嵌入瘘口骨孔上方的硬脑膜外间隙，再依次覆盖捣碎的肌肉及筋膜堵塞修补法 瘘口骨孔较小 将一小块筋膜先堵塞瘘口骨孔，再贴补肌肉及筋膜外贴修补法 粉碎性骨折且面积大、骨折线长而复杂 做好新创面后，用肌浆、阔筋膜直接贴补创面充填修补法 瘘口位于额窦后壁或后壁底壁交 将捣碎的肌肉充填入已剥除黏膜的窦腔内，再贴补筋膜

　　脑脊液鼻漏瘘口位于额隐窝处或筛顶、鞍底、斜坡、嗅裂等部位时，因瘘口周围较平坦，适用于上述的第1 3种方法;瘘口位于额窦后壁或后壁底壁交界处者，采用第4种方法最佳，瘘口位于蝶窦内者也可采用此法，刮除蝶窦侧壁的黏膜时，要警惕有损伤视神经和颈内动脉的危险。蝶窦侧壁内镜及其他径路都难到达，易导致修补手术失败，用筋膜或黏膜修补失败后可用筋膜脂肪栓修补[9]。SeDior等[10]观察了522例的疗效，成功率达90%。Hegazy等[11]观察了259例的疗效，首次成功率达90%，最终成功率达97%。刘丕楠等[12]采用鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏，一次成功治愈达92%，多次治愈率为100%。实践证明，鼻窦内窥镜下修补脑脊液鼻漏是手术治疗的最佳选择，且具有脑膜炎、硬膜下血肿等并发症较少(低于1%)等优点。综上分析，脑脊液鼻漏的治疗效果很大程度上取决于病因及采取的治疗方式。对于发现颅底骨质缺损的患者，应视其缺损部位大小、采用合适的术式和材料进行修补，如较大的缺损可用骨或软骨移植片，虽然，目前仍未有其成功率的具体报道，但仍认为具有合理性[9]。对于经保守治疗无效、自发性脑脊液鼻漏及出现脑膜炎症状的患者应尽快手术，而经鼻窦内窥镜修补是最佳的选择,尤其是前颅底瘘口小和鞍底、斜坡处瘘口的脑脊液鼻漏，经鼻内镜修补具有明显的优势。但Marshall等[13]认为，额窦前壁缺损、肿瘤、颅内病变等不适合用鼻内镜修补，额窦后壁骨折可经颅外径路，但大的缺损或涉及前颅窝者仍需经颅修补。

　　5 围手术期处理

　　5.1 腰穿置管引流降低颅内压 脑脊液鼻漏修补前可先行腰穿置管，缓慢放出部分脑脊液，以降低颅内压，有利于手术修补成功。修补术后早期必须严格护理好引流管，放开并调整其高度，保持以5 10?ml/h的速度引流脑脊液，同时监测颅内压。若引流过度可诱发脑疝。同时还需避免由于术后拔除术前的气管插管、恶心、呕吐等引起的颅内压增高，导致手术失败。根据患者的情况，可于2 7?d后拔除引流管。

　　5.2 药物应用 常规使用脱水剂约1周左右[14]。乙酰唑胺可使脑脊液的生成减少，适用于高颅压型脑脊液漏患者。目前并不主张术前长期预防性使用抗生素，但在术前需将修补材料严格消毒，术中使用抗生素溶液冲洗鼻腔，术后使用能透过血脑屏障的抗生素，氯霉素、磺胺、青霉素等，以尽量将颅内感染风险降到最小。

　　5.3 指导性活动 患者均需严格卧床休息，在拔除腰穿引流管后，可逐渐增加活动，但需对其进行指导，避免屏气及其他一切可能引起颅内压急剧增高的因素。

　　6 小结

　　脑脊液鼻漏的诊断及治疗应针对不同病因、不同部位的颅底缺损，全面了解其病理生理过程及诊断治疗特征。经鼻内镜手术已显示出它的优势，对不同的患者应综合考虑各方面的情况后再确定具体治疗方案，以达到早发现、早治疗、早康复的目标，更好地为患者解除病痛。

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