鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤76例诊治体会

　　作者：姜梁,胡晓艳　　作者单位：1.泸州医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，四川 泸州 646000;2.泸州医学院病原生物学教研室，四川 泸州 646000

　　【摘要】目的：比较不同术式治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效。方法：参考Krouse的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期标准对76例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者进行分期,根据分期行单纯鼻内镜手术、鼻内镜联合柯-陆进路手术、鼻侧切开术。术后随访6～36个月，比较复发率。结果：临床分期相同的患者三种术式疗效无显著性差异(P>0.05)。总复发率11.84%(9/76)。结论：应充分认识该疾病，完善术前检查，根据Krouse分期选择合适的术式。术后复发与病变范围和有密切关系。

　　【关键词】 乳头状瘤,鼻窦肿瘤,外科手术,复发

　　Abstract：ObjectiveTo compare the therapeutic effect of different procedures on nasal inverted papilloma (NIP).MethodTotal 76 cases of NIP were analyzed and divided into 4 different phases based on the Krouse criterion.The cases were treated by three kinds of surgical procedures：lateral rhinotomy，single endoscopic surgery，and endoscopic plus Caldwell-Luc surgery.All the patients were followed up for 6～36 months after operation.ResultsThere was no obvious difference on the therapeutic effect of three kinds of surgical procedures in same stage (P>0.05).The total recurrence rate was 11.84% (9/76).ConclusionThe well understanding of NIP,the detailed examination and selecting the appropriate surgical procedures according to Krouse classification are key to reduce the recurrence rate of NIP.The recurrence rate is closely related to the extent of disease.

　　Key Words:Papilloma;Paranasal sinus neoplasms;Surgical procedures;Recurrence

　　内翻性乳头状瘤是临床常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，属上皮源性肿瘤，发病率约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%～4.7%，但由于其具有很强的生长力，可以呈多中心发生，易破坏周围组织和骨质，向邻近器官扩展，切除后易复发，有恶变倾向，故多将之归属为良恶性之间的边缘性肿瘤或潜在恶性肿瘤[1]，因此彻底切除病变是治疗成功的关键。为提高临床医生对该病的认识，提高手术疗效，减轻手术创伤,现将我科1998年6月～2008年6月收治的76 例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组患者76例，均经病理确诊为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，男53例，女23例;男女比2.3∶1，年龄32～73岁，平均45岁。均有不同程度的鼻塞、涕中带血和流脓涕。鼻腔检查示所有病例均单侧发病，鼻腔内见表面不平的乳头状新生物。鼻窦CT检查示病变位于鼻腔外侧壁、前组筛窦、蝶窦或侵犯上颌窦自然口或上颌窦外侧壁者49例;鼻腔、上颌窦或上颌窦内侧壁受累者18例;广泛侵犯鼻腔、上颌窦和筛窦等多鼻窦者9例。其中复发病例4例，术前病理示部分恶变者1例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组方法：临床分期标准[2]参考Krouse的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期标准：Ⅰ期(28例)：局限于鼻腔，未侵及鼻窦和鼻腔以外的部分;Ⅱ期(38例)：位于窦口鼻道复合体和筛窦，同时可累及上颌窦内侧部分和鼻腔，无恶变;Ⅲ期(7例)：肿瘤位于上颌窦外、下、上、前壁或后壁，蝶窦和/或额窦，可累及上颌窦内侧壁 、筛窦或鼻腔，无恶变;Ⅳ期(3例)：肿瘤累及超出鼻腔或鼻窦范围，癌变者。

　　1.2.2 手术方法

　　1.2.2.1 鼻侧切开术：鼻侧切开后完全切除鼻腔瘤体及周围黏膜，开放筛窦，刮除窦内黏膜，侵犯额窦者适当向上延长切口，扩大额隐窝开口，切除窦内黏膜。侵犯蝶窦者彻底刮除蝶窦内病变。

　　1.2.2.2 单纯鼻内镜手术：切除钩突、筛泡，扩大上颌窦自然口，以电动吸割器切除肿瘤和筛房及可疑黏膜组织，侵犯额窦者行额隐窝开放病变切除，蝶窦受侵者彻底切除蝶窦内病变。视鼻腔外侧壁受侵情况部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲和部分中鼻甲。

　　1.2.2.3 鼻内镜联合柯-陆进路手术：切除钩突、筛泡，充分开放筛窦，部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲，柯-陆进路切除上颌窦内病变及黏膜组织。

　　所有患者术前及术后均给予糖皮质激素喷鼻剂，口服激素及粘液促排剂，抗生素预防感染。

　　1.3 随访：所有患者术后均随访6～36个月，平均38个月。以术后是否复发作为疗效评定标准。

　　1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　术后半年内按鼻内镜术后常规要求随访。根据术腔恢复情况3～6个月复查鼻内镜，通过鼻内镜对术腔的新生肉芽、息肉样组织进行彻底清理。术后总复发率11.84 %(9/76)，其中3例术后复发患者，门诊早期随访即发现，在门诊鼻内镜下清除后无再发现象。余6例患者再次手术5例无再发，1例半年后失访。不同术式和不同临床分期的复发率比较(表1)。统计学分析，临床分期相同的患者采用3种术式疗效差异无统计学意义(P>0.05)。病变范围越大术后复发率越高，Ⅲ、Ⅳ期患者较Ⅰ、Ⅱ期患者术后复发率高，差异有统计学意义(P<0.05)。表1 不同术式和不同分期术后复发比较(略)

　　3 讨论

　　鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤由于其生物学特性,有较高的复发率。许多学者认为手术切除不彻底是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发的主要原因,此外还与肿瘤的多中心起源、手术造成的肿瘤种植、术中没有切除边缘化生的肿瘤、内翻性乳头状瘤表现的细胞不典型增生以及人类乳头状瘤病毒或EB病毒的反复感染等有关[4]。因此，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的术式选择是关键，配合一些有效的治疗方法也是必要的。对于术式的选择，准确的分期和确定肿瘤范围及原发部位是非常重要的。

　　3.1 诊断与术前检查：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者临床症状一般出现较晚，多数为单侧发病，表现为呈进行性加重的鼻塞，涕中带血或反复鼻出血，并且可有嗅觉减退、头面部疼痛、鼻部肿块等表现。部分患者有多次“鼻息肉”切除后复发和手术中大出血病史。确诊需要依靠病理检查，对于年龄40岁以上，特别是男性的单侧“鼻息肉”应常规送病理检查。并且在取标本的时候应取肿瘤不同部位及尽可能深部的组织，以免漏诊、误诊。

　　术前检查主要是鼻内镜鼻腔的检查和影像学的检查，其目的是明确肿瘤的原发部位和侵犯范围，从而指导手术方式的选择。①鼻内镜鼻腔检查除观察肿瘤的外观外，应用剥离子等探查肿瘤的侵犯范围和根蒂部位;②影像学检查包括鼻窦CT和MRI，可以较准确的评估肿瘤的病变范围、比邻重要解剖结构的破坏情况，以及与肿瘤部位相邻的黏膜炎性变情况。有学者指出在影像学检查前，为尽量减少炎症性病变的影响，可进行抗菌药和皮质类固醇治疗。

　　3.2 术式选择：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术方式很多，传统上采用经鼻手术包括单纯鼻腔内肿瘤切除术、鼻腔内切除加传统鼻窦手术;开放性手术包括鼻侧切开术、面中部揭翻术等。传统经鼻手术因创伤大、病变不易切除彻底等缺点，目前较少采用。随着鼻内镜外科技术在临床的广泛应用，出现了经典鼻内镜手术,同时经中鼻道上颌窦开窗、联合开窗、鼻内镜下鼻侧壁切除、鼻内镜辅助下柯-陆手术，以及鼻内镜辅助下鼻侧切开术等治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤。

　　我科根据患者的肿瘤范围及原发部位进行准确的分期，主要选择了单纯鼻内镜手术，鼻内镜联合柯-陆进路手术和鼻侧切开术三种手术方式。本组76例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，临床分期相同的患者采用3种术式疗效之间差异无显著性(P>0.05)。术后复发与病变范围有密切关系。病变范围越大，术后复发率越高，有显著性差异(P<0.05)。目前对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术式选择争议的焦点就是鼻内镜手术与鼻外进路手术相比,哪个手术效果更好。选择恰当的手术方式需达到以下目的：①充分暴露病变范围以利于彻底切除病灶。②有利于术后观察肿瘤的复发、癌变情况。③最低限度地损伤面容和功能[6]。临床实践中鼻内镜外科技术在治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的优势主要包括：①避免了面部切口和瘢痕，术后并发症低;②鼻内术野清晰，有利于区分肿瘤组织和正常黏膜;③镜下照明条件好，具有图像放大功能;④术中出血少;⑤缩短住院时间;⑥复发率处于合理范围[7]。所以鼻内镜手术可以很好的处理Ⅰ、Ⅱ级病变，鼻内镜下能清楚的暴露病变部位者，也易于被患者接受。采用鼻内镜+柯-陆手术联合进路,能彻底清除病变,清晰地处理上颌窦及筛窦等鼻窦内病变。对于Ⅳ级病变患者,由于病灶范围广,超出鼻腔鼻窦范围,应该选择鼻侧切开术。

　　鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的复发是由多因素引起的，手术切除不彻底是最基本的原因，本研究发现术后复发与肿瘤的病变范围有密切的关系。同期的病例鼻内镜及鼻内镜辅助下的柯-陆手术能取得与传统鼻外进路相同的疗效，但仍不能完全取代鼻外进路手术，应根据不同病变范围采取不同的手术方式，才能取得满意的疗效。

　　【参考文献】

　　[1]卜国铉.鼻科学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：528.

　　[2]Krouse JH.Development of a staging system for invented papilloma[J].Laryngoscope，2000，100(5)：965.

　　[3]袁 虎.鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变[J].国外医学•耳鼻咽喉科学分册，2002，26 (1)：30.

　　[4]邢双春,王志强,翟立杰.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤不同术式的疗效比较[J].大连医科大学学报,2008,8:355.

　　[5]张 罗，韩德民，张盛忠，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，10：599.