血管内支架成形术对颈动脉狭窄患者血流动力学的影响
发表时间：2011-08-05 浏览次数：594次
作者：杨丽军,胡庆,董爱勤,吕雅兵,李猛 作者单位：061001 河北省沧州市中心医院神经内科(杨丽军、董爱勤、吕雅兵、李猛);沧州医学高等专科学校生理教研室(胡庆)
【摘要】目的通过对颈动脉狭窄患者行经皮血管内支架成形术(PTAS)前后血流动力学的研究，探讨PTAS对缺血性脑血管病的应用价值。方法 对25例临床表现为反复发作一过性脑缺血或脑梗死患者,经颈部血管彩色多普勒超声(CDI) 及脑血管造影(DSA)诊断为颈内动脉(颅外段)狭窄，并行PTAS。于行PTAS治疗前后行CDI超声，检测狭窄段颈内动脉血流;行经颅多普勒超声(TCD)，检测同侧大脑中动脉血流，进行分析和比较。结果 PTAS治疗后，狭窄段颈内动脉血流速度明显降低(P<0.01);同侧大脑中动脉血流速度增高，脉动指数升高(P<0.01)。结论 PTAS不仅能使狭窄段血流速度恢复，而且能提高远端的血流速度，明显改善远端脑组织低灌注现象，减少卒中的发生。
【关键词】 缺血性脑血管病,经皮血管内支架成形术,彩色多普勒超声,经颅多普勒超声
颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，是引发短暂性脑缺血发作和脑梗死的主要原因。近年来很多学者认为经皮血管内支架成形术(percutaneous transluminal angioplasty andstenting,PTAS)能显著降低颈动脉狭窄患者的卒中风险[1]。本文通过颈部血管彩色多普勒超声(CDI)和经颅多普勒超声(TCD)对颅内外血管的检测，研究PTAS对颈动脉狭窄段、同侧远端动脉血流的影响，以及供血区神经功能的改善。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年10月至2006年11月我科住院治疗的缺血性脑血管病患者25例，男14例，女11例;年龄49～77岁,平均(62±10)岁; 合并高血压者12例，合并糖尿病者6例,合并高脂血症者9例;无严重心、肺功能不全。 脑部CT或MRI显示脑梗死22例,短暂性脑缺血发作3例,未见梗死灶。
1.2 入组标准 (1)CDI显示颈内动脉(颅外段)狭窄程度一侧≥50%。CDI评定标准：以狭窄段动脉腔内充填均质或不均质回声斑块占管腔直径50%为血管狭窄50%的标准[2]。(2)临床表现为颈动脉狭窄同侧大脑中动脉区域TIA或非致残性卒中。(3)颈内动脉(颅外段)狭窄经DSA证实。DSA：用北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验法(NASCET)[3],(B-A)B×100%计算血管狭窄率。并接受PTAS手术。(4)首次发病或既往有非致残性卒中史。(5)TCD检测双侧颞窗透声好,颅内动脉无狭窄。
1.3 方法 采用美国ATL公司HDI-5000动脉超声诊断仪进行颈动脉彩色多普勒血流显像超声检测;TCD检测采用德国丹迪公司PC-2020TCD仪，20 MHz脉冲波多普勒监护探头放置在颞窗，取样深度50～55 mm，待获得大脑中动脉最佳血流信号后固定探头。于PTAS前，行CDI 检查，测定颈内动脉(颅外段)收缩期血流速度(Vmax)和舒张期血流速度(Vmix)、阻力指数(RI)，以及血管狭窄程度，斑块大小等;行TCD检查，测定大脑中动脉平均血流速度(Vm)、收缩期峰流速(Vs)、舒张期峰流速(Vd)、脉动指数(PI)和阻力指数(RI)。于PTAS后1周，再次进行CDI和TCD检查，并记录数据。
1.4 统计学分析 采用SPSS11.0软件，计量资料以x±s表示，经正态性检验后分别性配对t检验(术前、术后)和独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CDI显示PTAS后，颅内动脉狭窄段的 Vmax、Vmin、RI数值较术前明显下降,提示术后狭窄段血流速度恢复，动脉狭窄明显改善(P<0.01)，见表1。TCD显示PTAS后，大脑中动脉的Vm、Vs、Vd、PI数值较术前上升，RI值不变，提示狭窄远端动脉血流速度增高，见表2。
表1 25患者手术前后狭窄段颅内动脉CDI各项参数的变化(略)
注：与术前比较，P<0.01
表2 25例患者手术前后病变同侧大脑中动脉TCD各项参数的变化(略)
注：与术前比较，P<0.01
3 讨论
颈动脉狭窄是缺血性脑血管病公认的危险因素，其机制不仅包括斑块脱落造成远端脑动脉栓塞，而且还涉及颅内血流动力学改变。颈动脉狭窄患者的卒中是栓塞与脑血流动力学改变协调作用的结果，这些患者存在再次卒中的风险。栓塞机制和血流动力学异常在缺血性卒中的发病中相互作用：颈动脉狭窄患者斑块表面溃疡造成血栓形成，斑块脱落易形成栓子, 颈动脉狭窄致使远端动脉血流速度减低，脑组织低灌注;在脑组织低灌注区域，脑血管缺乏或丧失进一步扩张的能力，脱落的微栓子更容易导致症状的发生，而且长期低灌注本身也易引起脑组织坏死。MRI也常常发现在颈动脉狭窄远端出现无症状梗死。动物实验也发现，血流动力学损害可加重栓塞引起的梗死灶[4]。越来越多的临床研究显示,脑血流动力学损害是颈动脉狭窄患者发生卒中的一个重要的独立危险因素。Sugimori等[5]应用SPECT和PET检测脑血流量并与TCD所测血流速度比较，也发现狭窄远端脑血流速度减低与脑灌注量的降低一致。本文在PTAS前CDI显示病变侧颈内动脉的Vmax、Vmin及RI值明显增高,提示颈内动脉狭窄,同时TCD显示狭窄同侧远端大脑中动脉Vm、Vs、Vd、PI明显偏低,提示该区域脑组织处于低灌注状态;PTAS术后狭窄段血流速度的恢复及远端血流速度的增高，提示狭窄段动脉远端脑组织低灌注现象的明显改善，神经功能恢复。PTAS不仅能消除栓子的来源，而且能显著改善远端血管血流动力学异常，降低卒中的风险，是针对颈动脉狭窄患者有效的治疗方法。血管内支架成形术治疗颅内粥样硬化性狭窄的成功率高,具有很高的安全性[6],能减少患者脑缺血的发生,在临床工作中值得推广。
【参考文献】
1 李生，李宝民，邵如宏，等.颈总动脉及颅外段颈内动脉狭窄的血管内支架成形治疗及随访研究.中国医学影像学杂志，2005，13：3.
2 Ali F,James A,Patric A,et al.New duplex criteria forthreshold stenosis used in the asymptomatic carotid atherosclerosis study.Vascular Surgery,1999,3323-32.
3 Zarins CK.Carotid endarterectomythe gold standard.Endovascluar Surgery,1996,310-15.
4 Omae T,Mayzel-Oreg O, Li F,et al.Inapparent hemodynamic insufficiency exacerbates ischem ic dam age in a ratmicroem bolic stroke model.Stroke,2000,312494-2499.
5 Sugimori H,Lbaysahi S,Fujii K,et al.Can transcranial Doppler really detect reduced cerebral perfusion states.Stroke,1995,262053-2055.
6 刘建民，洪波，黄清海，等.支架成形术治疗颅内血管狭窄的安全性及短期疗效分析.中华外科杂志，2004，42：3.
