颈、胸、腰椎管狭窄征误诊的原因(附1例报告并文献复习)

作者：王军,王刚

作者单位：解放军总医院 康复医学科，北京 100853

  【摘要】  目的 分析探讨伴颈、臂麻痛，腰痛并双下肢无力、左膝关节肿痛症状的颈、胸、腰椎管狭窄征的误诊原因及诊治方法。方法 对颈、胸、腰椎管狭窄征误诊为颈椎病、腰椎间盘突出症的患者病史、查体、影像学检查等进行综合分析，确诊后手术治疗。结果 经常规行减压手术后左髋、膝关节疼痛大部分消失。肌力恢复，肌张力、腱反射等恢复正常。结论 仔细询问病史，认真查体，将临床表现与影像学检查相结合进行综合分析，可有效降低误诊、误治率。胸椎管狭窄症应采用手术减压，不可滥用手法治疗。

【关键词】  椎管；狭窄；疼痛；椎间盘突出；误诊

　　胸椎管狭窄症(thoracic stenosis symptom)引起的脊髓损害是十分严重的，因其常与脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化 (ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)，黄韧带骨化 (ossification of ligra mentum flavum，OLF) 并存，所以在诊断上存在一定困难，颈脊髓损害的症状和体征常掩盖胸脊髓的损害，使胸椎的病变漏诊误治[1]。本文1例患者误诊为颈椎病、腰椎间盘突出症与文献报道相似，因此，结合文献对颈、胸、腰椎管狭窄致颈、臂麻痛，腰痛并下肢无力、左膝关节肿痛征象的病例误诊原因进行分析，以期提高椎管狭窄症定性、定位、定量的认识和能力，以及脊柱相关性疾病软组织疼痛的康复诊治水平。

　　1  临床资料    　　病人，女，58岁，河南籍，无任何诱因经常性颈、胸、腰背部疼痛6年，并臀髋部及左膝肿痛间歇性跛行半年。自下而上逐渐加重的下肢麻痛、肌无力3个月， 间有胸、腹束带感，双侧臀髋部间断性疼痛时轻时重，与动静态活动、负重行走有关，与气候季节变化无关。因疼痛夜间需不间断更换睡姿，每种睡姿保持时间较短，侧卧位尤甚。左膝关节不明原因肿痛，随行走活动量增加肿痛日益明显，在外院曾行各种检查诊断为颈、腰椎管狭窄症，颈椎病， 腰椎间盘突出症，股骨头缺血性坏死等， 并经长期中西医结合非手术治疗效果欠佳， 来本院门诊求治。查体：颈椎活动尚可， C4~5，C5~6双侧椎旁压痛， 左侧椎间孔挤压试验弱阳性，举臂耐力试验阴性，左上肢间歇跛动试验阳性，伸臂牵拉试验弱阳性，颈椎动力位（后伸）霍夫曼征弱阳性，T10触、叩痛阳性，腰椎活动尚好，L4~5，L5S1椎旁压痛，胸腹垫枕试验、左侧腰椎侧弯试验、双侧胫神经弹拨试验阳性，脊液冲击征、站立位后伸试验阴性。左下肢轻瘫试验阳性，臀上神经、臀筋膜、阔筋膜张肌软组织压痛点检查阳性，左侧为重，床边试验、“4”试验均阳性，骨盆分离试验，股内收肌抗阻内收试验阳性，左膝关节外观微肿，屈伸活动尚可，髌骨挤压试验阳性，浮膑试验弱阳性，侧方挤压试验，抽屉试验阴性，膝关节研磨试验阳性。左下肢肌力Ⅱ级，肌张力高，膝跟腱反射亢进，左足背伸肌力，伸屈拇肌力Ⅱ级，无明显肌萎缩，巴宾斯基征阳性。影像学检查：颈椎X线片示退行性改变，侧位可见C4~5椎体间滑移、水平位置异常。腰椎X线片示：增生性骨关节病。颈椎CT片示C4~5，C5~6椎间盘突出，压迫硬膜囊，相应椎管狭窄。腰椎CT片示L3~4， L4~5，L5~S1椎间盘突出，压迫硬膜囊，黄韧带增生肥厚，相应椎管狭窄。肌电图检查：未见特殊性改变，胸椎MRI见下胸段椎管狭窄。诊断：（1）胸椎管狭窄症(T9~10，T11~12）。（2）继发性颈椎管狭窄。（3）继发性腰椎管狭窄。（4）左膝增生性骨关节炎并滑膜炎。 （5）颈肩背慢性软组织损害。（6）腰臀部慢性软组织损害。

　　2  治疗方法与结果

　　经骨科会诊行常规手术减压治疗，术后3个月复查，左髋、膝关节痛大部分消失。左下肢肌力Ⅳ级，轻瘫试验阴性，肌张力正常，膝、跟腱反射正常，左足背伸肌力，伸屈拇肌力Ⅳ级，巴宾斯基征阴性。

3  讨论

　　31  常见误诊原因及分析  (1)对胸椎管狭窄症认识不足，当存在下颈椎的OPLL及明显的OLF，常要注意其已累及胸椎，应进一步检查[2]。胸椎管狭窄症的病理基础多种多样，包括OLF、OPLL、骨质增生、椎间盘退变突出、关节突增生硬化等，在同一节段可同时存在不同的致病因素，胸椎OLF可跳跃发生[3]。一般认为OLF主要发生于下胸椎， 与该部位活动度大，黄韧带在该部受较大应力有关。超过生理范围的异常负荷使黄韧带遭受巨大集中应力， 损伤及修复反复积累，黄韧带形成骨化灶也是胸椎管狭窄的主要因素[4]。本例患者颈、胸、腰椎管狭窄，临床表现中既有肩、臂、手麻痛，又有根性刺激引起的腰、腿痛，治疗前查体已发现肌力减弱以及不同形式的神经系统异常，但体检未查感觉障碍平面，胸椎触、叩痛阳性时，为排除异常椎痛，行胸椎MRI检查时才发现了下胸段椎管狭窄。所存在的压迫性脊髓病未曾及时引起重视，仅将注意力集中到颈、腰椎间盘突出症或颈、腰椎管狭窄征相似的症状上，而仅对颈、腰椎作了X线及CT检查。(2)对查体结果缺乏病因学分析。表现为下肢上运动神经元损害即痉挛性瘫痪，如本例患者已出现左下肢轻瘫试验阳性，下运动神经元损害即弛缓性瘫痪。当上述病变累及到上腰椎或下胸段脊髓和神经根，造成上下运动神经元同时损害，下肢即表现为弛缓性瘫痪[5]。(3)未对间歇性跛行的性质鉴别分析。脊髓源性、神经源性和血管源性间歇性跛行具有不同的发病基础和表现形式。颈、胸椎退变性疾病可产生脊髓源性间歇性跛行，本例患者符合此特征，临床特征为步行负荷试验阳性[6]。 (4)影像学检查选择不当，应首选的程序是：X线侧位片，再加上病变节段的CT横断位扫描能提供优越的定性诊断，而MRI可对病变进行大范围定位、定量诊断，该患者先后作了颈、腰椎X线及CT检查，未查到真正病变节段的全貌及其在影像学上的形态特点。

　　32  避免误诊  应仔细询问病史及进行全面而仔细的神经系统检查。中老年患者应详细了解是否伴有下肢的根性感觉障碍及下运动神经元的损害，OLF所致胸椎管狭窄症起病隐匿，进展缓慢，临床表现多样化而容易漏诊或误诊。患者早期主要表现为胸背痛、下肢麻木无力、感觉异常、胸腹束带感，逐渐出现间歇性跛行、排尿障碍等。神经系统检查呈上运动神经元损害体征，腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，感觉障碍为横断性或神经根性。应注意同颈椎病、单纯胸椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、慢性蛛网膜炎、脊髓空洞症、椎管内占位性病变和运动神经元疾患等相鉴别，必要时可行上行性脊髓造影确定狭窄的下界[7]。

　　33  临床诊疗体会：（1）影像学检查是胸脊髓压迫症定位、定性诊断的重要手段。试验治疗性诊断，如腰椎硬膜外封闭，若症状无缓解，对排除腰椎病变有较大帮助。（2）颈、胸、腰椎管狭窄中真正引起临床症状的是下胸段，因下肢无力负重，继发臀髋部、膝关节活动行走时疼痛并发滑膜炎而肿胀。（3）医技或非手术科室的医生易忽视了胸背部理学检查，查体时应作脊柱叩诊，以排除异常椎痛，才能早期发现和确诊胸椎管内疾患。（4）绝不可依据某些辅助性的一般检查或敷衍检查而导致误诊误治。(5)胸椎管狭窄症一旦确诊应及时行手术减压，切不可滥用非手术治疗，术后如出现脊髓缺血再灌注损伤可选用甲泼尼龙冲击和维持量治疗[8]。

【参考文献】  　　[1] 刘晓光，蔡钦林，党耕町，等. 胸椎管狭窄症漏诊误诊及再手术原因分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2000，10（6）：236-238.

　　[2] 陈仲强，党耕町，刘晓光，等. 胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择[J]. 中华骨科杂志，1999，19 ( 4)：197-200.

　　[3] 侯铁胜，贾连顺. 胸椎间盘髓核钙化、突出伴截瘫1例报告[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1996，6 (3)：143.

[4] Okada K, Oka S, Tohge K, et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum：clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine,1991，16：280-287.

　　[5] 王全平. 胸椎黄韧带骨化的诊断治疗和发病机理研究[J]. 颈腰痛杂志，2000，21 (3)： 177-178.

　　[6] 王少波，蔡钦林，党耕町，等. 脊髓源性间歇性跛行21例报告[J]. 中华骨科杂志，1998,18 (7)：405-407.

　　[7] 张海波. 胸椎管狭窄症误诊误治15例探讨[J]. 颈腰痛杂志，2003，24 (4)：232-234.

　　[8] 刘振生，侯克东，朱守荣，等. 甲泼尼龙在胸椎管狭窄症治疗中的应用[J]. 军医进修学院学报，2006，27（6）：448-450.