呼吸道管理在颈椎前路带锁钛钢板内固定术患者中的应用

　　作者：车小艳　　作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院，广西柳州

　　【摘要】目的 探讨颈椎前路带锁钛钢板内固定术患者的呼吸道管理。方法 35例颈椎疾病患者，行颈椎前路带锁钛钢板内固定手术治疗，术前进行系统的呼吸道准备及呼吸功能训练和术后给予严密的呼吸道管理。结果 3例患者出现呼吸系统并发症，发生率为8.57%。其中1例患者因颈部血肿导致呼吸道梗阻，抢救无效死亡;2例患者因脊髓反应性水肿，出现呼吸困难，治疗后康复出院。结论 颈椎前路带锁钛钢板内固定手术后，合理有效的呼吸道管理是防治呼吸系统并发症的关键。

　　【关键词】 颈椎,外科手术,呼吸道系统,护理

　　颈椎前路手术是治疗颈椎病常用有效的手术方式之一，但由于此手术方式的解剖比较复杂，并发症发生率高，尤其是呼吸系统并发症最为严重，是颈椎术后患者早期死亡最常见的原因，通过加强呼吸道的管理，不仅对保证手术的顺利进行及术后的恢复具有重要的意义，而且能促进患者早日康复。综合我院骨科2004～2007年共实施颈椎带锁钛钢板内固定术35例，进行回顾性分析，现将护理体会总结如下：

　　1 病例资料

　　本组病例35例，其中颈椎病32例，颈椎骨折并截瘫3例;男23例，女12例，年龄19～82岁，平均55岁，均在全麻下实施颈椎前路带锁钛钢板内固定手术，术后发生呼吸道并发症共3例，发生率为8.57%。3例并发症均发生在颈椎病组，其中1例因术后颈部血肿导致呼吸道梗阻，发生于术后4h，患者表现为憋气、呼吸困难并颈部增粗等症状，护士发现病情变化后立即通知医师，虽然医护人员迅速采取各种急救措施，但因患者病情严重，经积极抢救无效死亡;其余2例因并发脊髓反应性水肿引起呼吸肌麻痹而导致呼吸困难及呼吸衰竭，经持续中流量给氧，保持呼吸道通畅，促进排痰及气管插管呼吸机辅助呼吸等治疗，均已康复出院。

　　2 呼吸道管理方法

　　2.1 术前呼吸道的准备

　　2.1.1 心理疏导 颈椎病患者因长期受疾病的影响，均有不同程度的脊神经受压症状，加之颈椎手术风险较大，患者的心理负担重，因此术前对患者进行疾病相关知识宣教尤为重要。通过板报、健康宣传资料及图片等形式，让患者了解疾病知识，了解呼吸道管理对颈椎病术前和术后的影响，同时因人而异地对患者进行心理疏导，使患者树立信心，积极主动地配合训练。本组5例因语言交流障碍及文化程度存在差异，护士不能与患者进行有效的沟通，从而不能很好地进行术前和术后的配合。

　　2.1.2 体位训练 颈椎前路手术患者术中均需采取仰卧及颈部过伸位，以便能充分暴露手术部位，因此术前需进行体位的训练，以增加对手术的耐受性。术前3天指导患者(颈椎骨折并截瘫患者除外)取去枕仰卧位，缓慢地将头移向床边，吊于床沿边，保持颈部呈过伸位，每次10～15min，每天1～2次，逐渐增加次数，使患者能适应术中及术后体位的改变。本组32例颈椎病患者中，除2例患者训练时出现头昏、胸闷不适症状后立即停止，嘱其采取去枕仰卧位，肩下垫一薄枕的体位训练，取得较好的效果;6例因不适应而不能坚持进行训练，余患者都能按要求进行训练，效果满意。

　　2.1.3 劝说患者戒烟 由于吸烟会刺激呼吸道，使分泌物增多，降低呼吸道的抵抗力，从而增加呼吸道并发症的发生率，本组35例患者中吸烟者11例，均为男性，其中烟龄10年以上8例，通过详细讲解吸烟对手术的影响及戒烟的必要性和重要性，劝阻患者吸烟，并悬挂禁烟标识，均能引起患者的重视，积极配合，有效的预防呼吸道感染的发生。

　　2.1.4 气管推移训练 此方法是颈椎前路手术最重要的准备工作，是保证手术顺利进行和成功的基础，既可减轻术中牵拉气管造成患者呛咳等不适，更好地暴露手术部位，又能缩短手术时间，减少术后并发症。术前责任护士指导患者用拇指或2～4指指端顺气管侧旁，将气管、食管持续向非手术侧推移，需超过中线，并尽可能避免牵拉过程中断[1]，采用循序渐进的方式，每天1～3次，时间从刚开始5min逐渐增加到30～40min，推移力度以患者感到轻度憋气为宜，同时训练时注意避免损伤皮肤。本组中4例因不能坚持进行有效的气管推移训练，术后出现不同程度的反射性干咳、咽部疼痛、咳痰、吞咽困难等不适症状，经消肿、化痰、湿化气道治疗后症状缓解。

　　2.1.5 有效的呼吸功能训练 教会患者呼吸功能训练方法：①深呼吸的方法：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住呼吸2s左右，呼气是用口慢慢呼出;②咳嗽、咳痰方法：指导患者在深吸气末咳嗽，重复数次，将痰排出。对无力咳痰的截瘫患者，可用右手食指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者的胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好。通过对35例患者进行训练方法的讲解及动作示范，尤其对语言表达欠缺和理解程度低的患者反复多次示范，患者基本掌握了深呼吸及咳嗽、咳痰的方法。

　　2.1.6 积极治疗和控制呼吸道急慢性炎症 术前协助患者进行常规的胸片和肺功能的检查，以了解有无呼吸系统并发症。本组2例急性上呼吸道感染和2例慢性支气管炎患者经合理足量使用抗生素后，炎症得到有效的治疗和控制，使患者能如期手术。

　　2.2 术后呼吸道护理

　　2.2.1 环境及床单位的准备 术后将患者置于空调房内，保持环境卫生清洁，空气流通，温湿度适宜，术后24h内谢绝探视，以保证患者休息，防止交叉感染，且床边常规备氧气、吸痰器、气管切开包和心电监护仪。

　　2.2.2 注意头颈部制动，保持颈椎稳定 本组患者均行髂骨取骨植骨术，局部制动不仅可减少出血，且可防止植骨块脱落、滑出，术后患者过床时用颈围固定，过床后保持颈部中立位，颈下垫一薄枕，两侧置沙袋以固定头颈部，防止颈部左右摆动，造成植骨块脱落而引起并发症的发生，术后平卧6h，生命体征平稳后，每2h给予更换体位一次，更换体位时保持头、颈肩、躯干呈一直线，防止脊柱扭曲受压而引起或加重脊髓损伤。通过采取以上措施，本组患者未发生植骨块脱落、滑出并发症。

　　2.2.3 监测呼吸情况 术后呼吸困难是前路手术后最危急的并发症，一般在术后3天内发生[2]，因此术后需严密观察呼吸的频率、节律和深浅的变化，给予持续低流量吸氧，评估口唇、面色、四肢末梢有无发绀，同时观察血压、脉搏和血氧饱和度情况，本组3例患者出现呼吸困难伴血压下降、脉搏加快、血氧饱和度低于90%，经报告医师，立即采取急救措施，针对不同的原因进行及时有效的处理。

　　2.2.4 观察颈部伤口情况 颈部血肿是颈椎前路手术严重的并发症之一，多发生于术后24h内，严重者可导致呼吸道梗阻而危及生命，因此术后需密切观察颈部伤口渗血及引流情况，认真倾听患者主诉，询问患者感受，有无胸闷、憋气等不适症状，本组1例患者于术后4h出现呼吸困难并颈部增粗，血压下降，意识改变，护士发现病情变化后立即通知医师，予床边剪开缝线放出积血，同时积极组织抢救，行气管切开辅助呼吸机等治疗，但因病情发展快，病情严重，经抢救无效死亡。

　　2.2.5 预防脊髓反应性水肿 由于手术创伤的刺激，脊髓本身及周围组织易出现水肿反应，尤其是24h以内，本组2例患者分别于术后6h和8h出现憋气、呼吸困难、动脉血氧分压及血氧饱和度降低等呼吸衰竭症状，予立即通知医师，实施各种急救措施，经气管插管呼吸机辅助呼吸，持续中流量给氧，保持呼吸道通畅，促进排痰及消水肿、利尿等治疗，均已康复出院。

　　2.2.6 保持呼吸道通畅，促进排痰 患者由于手术中气管牵拉、手术区域的创伤、全麻插管等的影响，容易出现喉头水肿，气管分泌物增加;且术后害怕伤口疼痛而不敢咳嗽、咳痰，致使痰液排出受阻。因此加强患者的心理护理，鼓励患者克服恐惧心理，进行有效的咳嗽、咳痰，及时排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;对痰液黏稠不易咳出者予定时翻身叩背，促进痰液引流;根据医嘱给予雾化吸入，每天2次，每次15～20min，雾化液内加入地塞米松5mg，庆大霉素8万u，α-糜蛋白霉4000u，以减轻气管黏膜充血水肿，稀释痰液。本组除3例患者出现呼吸道并发症给予电动吸痰外，余患者通过采取以上措施，均能自行排出痰液。

　　3 小结

　　颈椎前路带锁钛钢板内固定手术患者的呼吸道管理非常重要，它是临床整体治疗的一个重要部分。本组35例患者中，3例呼吸系统出现并发症，其中1例经抢救无效死亡，2例经治疗后康复，由此可见，术前系统的呼吸道准备和呼吸功能训练指导及术后精心的呼吸道管理，是手术成功的保证。早期预防，早期发现，早期治疗，能减轻或减少术后患者呼吸系统并发症及死亡的发生，促进患者早日康复。

　　【参考文献】

　　[1] 雷伟，崔庾，李明全，等，气管推移训练对颈椎前路手术的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12(6)：418-421.

　　[2] 毛学琴，刘如萍.颈椎损伤围手术期呼吸道的护理体会[J].实用骨科杂志，2004，10(2)：134.