喉癌患者术后气管套管安全问题分析及护理对策
发表时间：2011-07-19 浏览次数：679次
作者：颜美 作者单位：枣庄矿务局中心医院五官科，山东 枣庄
【关键词】 喉癌,气管套管,安全,护理,头颈
喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,其发病率在我国约占全身肿瘤的1%～2%,占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%[1]。喉癌的分类根据癌的原发部位可分为声门上型、声门型和声门下型。喉癌的治疗以手术为主，手术治疗分为部分喉切除术和全喉切除术。喉癌各种喉切除术后常见气管导管安全问题有：气管导管阻塞、导管脱出等所致窒息、皮下或纵膈气肿、出血。通过采取相应的护理对策，早期发现，早期处理，最大限度地减少病人的痛苦，降低危险几率。现将我科2004年2月～2007年7月收治34例喉癌病人术后气管导管的护理报告如下。
1 临床资料
34例喉癌，男27例，女7例，年龄38～74岁，平均年龄58岁，病史2个月～1.5年。其中声门型25例，声门上型6例，声门下型3例;喉部分切除26例，喉全切除8例，平均住院28天。拔管出院28例，长期带管6例，术后随访2～5年。
2 安全问题分析
(1)导管阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱阻塞，二是分泌物黏结成痂阻塞，由于内套管引流不及时，吸痰不彻底，加之空气干燥，分泌物黏稠等造成分泌物逐渐积累而致。如突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出。
(2)导管脱出：内管脱出常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
(3)出血:可由气管切开时止血不彻底或导管压迫、刺激吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
(4)皮下或纵膈气肿:气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸，严重时可蔓延及头面及四肢。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
(5)缺氧：自主呼吸未恢复，麻药残余作用使有效通气量降低，给氧不及时，气道不通畅。
3 护理对策
3.1 专人护理 全麻未清醒的患者，气管内给氧应及时、充足，防止因缺氧导致躁动，密切观察病人生命体征变化;全麻已清醒的患者，血压平稳后可半卧位，有利于分泌物引流、咳出。手术后一段时间里发音和吞咽都受到不同程度的影响，全喉切除患者无法用言语来表达自己的意愿，与外界沟通发生障碍，患者常表现出情绪低落、烦躁，或听天由命的心理，丧失主观能动性，甚至产生轻生念头。护士应通过手势、表情及文字及时了解患者病情及心态，用良好的语言修养和病人进行有效沟通，使病人树立战胜疾病的信心。医护人员应主动关心，及时了解患者的需求和心理状况，并教会和鼓励患者用手势或书面形式表达自己的意愿和要求;要了解患者的心理状态，耐心、细心地帮助病人，鼓励病人勇敢的面对疾病，树立战胜疾病的细心，保持乐观的情绪，提高生活质量。
3.2 保持气管导管通畅 阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物黏结成痂阻塞，如突然发呼吸困难、发绀烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查[2]。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管，清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。喉癌患者术后5 d内，浓稠痰特别多， 1周后痰量会逐渐减少。痰液黏稠无力咳出时，应采取相应的措施，(1)应用负压吸引器吸痰，吸痰前给氧2分钟，吸痰时动作轻柔，吸痰时间不易超过15秒，吸痰时戴一次性无菌手套，插到一定深度后边旋转边提管吸痰，一根吸痰管只用一次，直径不超过内管的1/2为宜，过粗致病人缺氧，过细则影响痰液吸出。嘱患者口内分泌物不要咽下，应轻轻吐出，防频繁的吞咽动作引起咽气管缝合口裂开。(2)气管套管内滴药：每日配制，0.9%生理盐水20 ml+硫酸庆大霉素注射液8 u+注射用α糜蛋白酶4000 u+地塞米松注射液5 mg，每20分钟滴药5～7滴，以防形成痰痂，滴药时注意顺气管导管内壁滴入，避免引起咳嗽。(3)超声雾化吸入，防止干痂形成，每日2次，每次15 min; (4)雾化液是用生理盐水20 ml+硫酸庆大霉素8 u+地塞米松注射液5 mg配制成。目的是稀化痰液，使呼吸道分泌物易于咳出。(5)保持室内温、湿度适宜，空气新鲜，温度18～20 ℃，湿度保持在70 %以上，室内不宜有过强的对流，可每日用紫外线照射进行空气消毒1次。(6)套管定时消毒：部分喉切除患者一般只取出气管套管的内套管进行消毒，每日气管内套管煮沸2次或3次，消毒前先用软毛刷清除套管内的分泌物，然后煮沸消毒10 ～15 min，定时吸痰，必要时可增加消毒次数，全喉切除患者取出整只喉套管消毒，因喉套管管径粗、短直，呼吸道分泌物易于咳出，套管可数天消毒1次，当然，如全喉套管内分泌物较多时，应及时予以清除[3]。
3.3 防止导管脱出 (1)更换内管消毒后，内管放置牢固，与外管咬合紧密;(2)患者活动时注意导管是否松动，防止导管脱出。脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，危及生命。
3.4 防止出血的护理 包括原发性出血和继发性出血。如术中止血不彻底或缝线脱落，术后感染血管糜烂可致出血;也可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等造成。严重者为锁骨下动脉出血，患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，可见大量血液从导管内涌出，应立即报告医生及时处理，进行气管插管压迫止血并防止窒息出现。
3.5 皮下气肿的护理 皮下气肿与咳嗽有关，喉癌患者术后一般身体抵抗力差，呼吸系统退行性变，并且大多数麻醉剂、止痛剂可抑制纤维运动，加之术后伤口疼痛，经气管套管咳痰不适应，易发生肺部感染。因此，术前训练有效咳嗽和深呼吸尤为重要[4]。
3.6 加强营养 术后第二天可行鼻饲流质饮食，足够的营养支持对患者吻合口愈合、组织修复及并发症的预防都非常重要，鼻饲饮食要给予高蛋白、高热量、丰富维生素的流质饮食，每次总量300～400 ml，由小量开始每日4～6次，两餐间隔可喂水100～150 ml[5]，鼻饲饮食一般10～14天，长者30天。拔除胃管前可让病人试喝水，无呛咳咽瘘嘱病人进半流质饮食，如无不适 即可拔除鼻饲经口进食。
3.7 长期戴管病人出院指导 (1)教会病人或家属进行内管清洗与消毒法、内管取出与放入法，不可用棉棒直接去气管内取痰，防止棉签头端折断，掉入气管内堵塞气管。(2)保持敷料清洁干燥，及时更换。(3)洗澡时防止水溅入气管。(4)禁止吸烟，以减少呼吸道的分泌物。(5)定期来院复查，注意休息，防止感冒。
【参考文献】
[1] 黄选兆.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1993.165.
[2] 范桂芝. 喉癌病人手术后的护理[J]. 现代护理，2006，5(3):254.
[3] 刘文珍，吴风琴. 25例喉癌术后放疗患者的护理[J].护理与康复，2006，5(2)：116.
[4] 张秀娟，陈建美，贺芹.68例喉癌患者手术治疗的临床护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2006，27(4)：503.
[5] 殷磊，于艳秋.护理学基础[M].第2版，北京：人民卫生出版社，2001.172.
