颈椎肿瘤的手术治疗

　　作者：姜孝成 唐斌

　　【摘要】 目的 探讨手术治疗颈椎肿瘤适应证、方法及其临床意义。 方法 对2000～2004年临床手术治疗10例颈椎肿瘤病例进行回顾性分析。单纯前入路椎体切除重建4例，单纯后入路椎管减压2例，后前路1期全椎切除重建2例，前后路分期肿瘤切除重建2例。2例术前预备性气管切开。6例术后接受了放射治疗。 结果 全组术后随访1～40个月平均16个月。全组病人术后生存期临床症状消失(或缓解)，生存质量改善。3例不全截瘫病人术后脊髓功能得到恢复。1例C 3～4 骨巨细胞瘤多次复发、先后手术5次，死于高位截瘫。全身多处骨转移3例均在术后6个月内死亡。 结论 手术治疗颈椎肿瘤是可行的，积极的肿瘤切除与可靠的颈脊柱重建能为病人解除临床症状并能获得稳定的颈椎。对于转移癌病人能明显改善生存质量。

　　【关键词】 脊柱肿瘤;颈椎;肿瘤切除术;器械固定术

　　【Abstract】 Objective To explore indication，methods and clinical significace of surgical treatment for cervical tu-mor.Methods We retrospectively analyze the clinical surgery for10cervical tumor cases，4cases were performed resection and reconstruction with anterior approach，With posterior approach for decompression and cervical fusion in2cases.One stage posterior-anterior vertebral resection and reconstruction was undergone for1case，separated stages of anterior-posterior tumor resection and reconstruction were undergone for2cases.6cases received the radiothera-py postoperatively.Results All patients were followed from1month to40months，average16months.clinical symp-toms of all patients had eliminated or palliated.And quality of life were upgraded.3cases with incomplete paraplegia had improved，1case with giant-cell tumor on C 3～4 recurrence about many times and was performed five times opera-tion，finally，the patient was died in high level paraplegia.3cases with metastasis were died within6months postop-eratively.Conclusion It is possible to perform the operation to treat the cervical tumor.With positive tumor resection and reliable spine reconstruction can relieve clinical symptom and achieve stable cervical column.The life quality of metastasis patients can be improved postoperatively.

　　【Key words】 spinal tumor;cervical vertebral;tumor resection;instru mental fixation

　　本院在2000～2004年期间，对10例颈椎肿瘤进行肿瘤病灶切除和颈椎稳定性重建手术，术后取得较满意的临床效果。

　　1 临床资料

　　本组成人10例，其中上颈椎5例，下颈椎5例。肿瘤性质:原发1例C 2 嗜伊红细胞肿瘤并发齿状突骨折，1例C 3～4 骨巨细胞瘤，其余均为转移癌。转移癌中原发癌为肺腺癌1例、甲状腺腺癌3例、鼻咽鳞状上皮细胞癌2例、2例转移腺癌未发现原发病灶。全身多处骨转移3例，均合并不全截瘫。上颈椎前方采用“Y”形皮肤切口入路2例;单纯前入路椎体切除重建4例，单纯后入路椎管减压、枕颈融合2例，后前路1期全椎切除重建2例，前后路分期肿瘤切除重建2例。手术均在气管插管全麻醉下完成。2例术前预备性气管切开。全组术中平均输血600ml。术前术中常规颅骨牵引，术后配带颈托1～3个月。2例同期做了甲状腺癌手术切除。6例术后接受了放射治疗。

　　2 手术方式

　　2.1 颈前路的病灶切除和重建颈椎前柱结构 病人插管全麻下取仰卧位，对上颈椎手术做术前预备性气管切开，消毒铺巾后在胸锁乳突肌前缘根据病灶部位做相应水平的纵形斜切口，对上颈椎病例笔者采用下颌缘下二横指平行横切口外加胸锁乳突肌前缘纵切口组成“Y”形皮肤切口。C 3～7 病灶采用常用经颈动脉鞘前内侧至椎前间隙入路到达病灶部位;上颈椎病灶需要经咽喉后间隙入路，沿途需要切断二腹肌，结扎切断甲状腺上动脉、舌动脉、喉上动脉及伴行静脉，必要时要切除下颌腺体和切断面动脉。到达病灶部位用刮匙行瘤体清除，必要时结扎切断颈长肌，显露横突、椎动脉做侧前方瘤体清除。颈椎前柱遗留的缺损，对良性肿瘤或局限的恶性肿瘤，在彻底病灶切除后采用带皮质髂骨重建辅助螺钉或颈椎钢板固定;甲状腺癌病例可同期行甲状腺切除和颈部淋巴结清扫术。

　　2.2 同期或二期的颈后路的病灶清除、椎板减压和器械内固定后方稳定 病人插管全麻下取仰俯卧位，常规颈后正中入路，上颈椎手术要显露枕骨、C 1 后弓。对C 2 椎体肿瘤，椎弓、侧块完整的病例可采用双侧Margel钉固定加C 1、2 后方植骨融合稳定(寰枢融合);下颈椎恶性肿瘤继前路手术后可从后路清除病椎附件或做预防性椎板减压再行超病椎上下两节段的椎弓钉或侧块钉系统固定根据情况结合植骨融合或骨水泥稳定。

　　3 结果

　　全组术后随访1～40个月，平均16个月。1例C 2 嗜伊红细胞肿瘤并发齿壮突骨折椎体切除重建术后40个月随访无瘤生存;1例C 3～4 骨巨细胞瘤多次复发、先后手术5次，死于高位截瘫。全身多处骨转移3例均在术后6个月内死亡。3例不全截瘫病人神经功能得到恢复。全组病人术后生存期临床症状消失(或缓解)，生存质量改善。

　　4 讨论

　　在脊柱肿瘤中颈椎肿瘤并不常见，而颈椎原发肿瘤更为罕见，颈椎肿瘤中以转移性病灶为多见，本组病例原发灶主要来自甲状腺、鼻咽部、乳腺及肺部。临床症状一般表现为颈部顽固性疼痛和强直并伴有持续的上肢根性痛，疼痛难忍，药物止痛效果不佳。由于颈椎活动度较大，对各椎节载荷及联动性要求较高，当肿瘤组织侵蚀了椎骨便容易出现椎体塌陷、骨折，引起颈椎序列失稳、脱位、瘤块突入椎管，严重可导致脊髓压迫，四肢瘫痪。因此，颈椎肿瘤一旦确诊，有必要考虑颈椎肿瘤切除和稳定性重建的问题 [1] 。根据肿瘤侵犯椎体、附件的情况选择前路、后路或前后联合入路 [2] :(1)前路手术:①经口腔入路:用于显露寰椎前弓、侧块、齿状突及枢椎椎体结构和肿瘤切除，由于该入路术野较小且部位深，肿瘤病灶切除及创面止血均较困难，术后难引流，容易出现咽后血肿或脓肿。②笔者推崇高位颈椎“Y”形皮肤切口的颈前入路，更易于对C 2 肿瘤的切除和前路重建。③常规颈侧前入路用于下颈椎椎体肿瘤切除、植骨或钛网植骨辅助钢板固定。(2)后路手术:①枕颈后路:适合于寰椎后弓、枢椎椎板部位的肿瘤切除。②下颈椎后路:适用于下颈椎附件切除、侧块钢板固定融合术。(3)前后联合入路:适用于患者全身情况较好，且预计生存期较长，同时有椎体及附件受累，或椎体受累、后突畸形伴有椎管狭窄者。

　　对颈椎良性肿瘤采取彻底瘤体清除植骨稳定手术，目的在于防止肿瘤复发;恶性肿瘤要根据肿瘤病灶的恶性程度、原发灶的性质和特性、肿瘤侵犯的节段以及病人的全身情况来决定肿瘤的切除方式和颈椎稳定重建方式，制定一种最佳的手术方案和入路。如原发灶为甲状腺癌、鼻咽癌、乳腺癌，一般有3年以上的生存期望，对这类颈椎转移癌在出现椎体塌陷时应积极采取前路或前后路的全椎体切除同时进行前路和(或)后路的稳定性重建手术并配合积极的术后放射治疗，争取在于在生存期内无肿瘤复发，对甲状腺癌颈椎转移病例还可以同时进行甲状腺肿瘤切除和颈部淋巴结清扫。对放疗、化疗不敏感的颈椎恶性肿瘤，有条件时尽可能采取肿瘤彻底切除和有效的颈椎稳定手术。来自肺、造血系统的，有全身多处转移的病例，有3个月以上的生存期望，其手术目的在于缓解临床症状，预防和改善神经功能，属姑息性的肿瘤切除手术 [3] 。

　　近年随着外科手术、器械改进、围手术期监护、术后放疗，化疗技术的进步，积极的肿瘤切除、可靠的颈椎重建以及有效的术后放、化疗有助于缓解临床症状，延长病人生命，提高生存质量，预防和改善神经功能，对良性肿瘤病例理想的手术治疗能达到治愈的目的。

　　【参考文献】

　　1 Jenis LG，Dunn EJ，An HS.Metastatic disease of the cervical spine:a review clin.North Am，2000，31:537-544.

　　2 肖建如，贾连顺，袁文，等.颈椎原发性骨肿瘤的外科分期及其手术治疗.中华骨科杂志，2001，21:673-675.

　　3 肖建如，贾连顺.脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略.中华外科杂志，2003，23:14-18.

　　作者单位:839000新疆哈密，哈密地区中心医院骨科