颈深部脓肿12例临床分析
发表时间：2009-06-29 浏览次数：751次
作者：方瑾,李海同,钱林荣,杨雪
作者单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院
广泛使用抗生素以来，颈深部脓肿发病率虽有所降低，但临床上仍时有发生，严重者发展迅速，甚至危及生命。本科1996至2005年收治12例颈深部脓肿患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中男7例，女5例；年龄2.5～75岁，平均36岁；其中儿童2例。病程3～45d，平均14d。咽旁脓肿6例（急性扁桃体炎引起4例，牙源性感染2例），咽后壁脓肿3例（上呼吸道感染2例，咽异物擦伤1例)，颌下脓肿1例(牙源性感染引起)，食道周围脓肿2例(均因食道异物穿孔引起)。其中2例咽旁脓肿伴有Ⅱ型糖尿病。
1.2 临床表现
本组患者均有发热，体温多在38℃以上，均有吞咽疼痛、颈部肿胀，颈部活动受限4例，张口受限5例，胸痛1例，呼吸困难4例，所有患者白细胞均升高。6例咽旁脓肿中4例经CT检查明确诊断，2例经B超检查探及，3例咽后壁脓肿中2例经CT、1例经X线片检查明确，1例颌下脓肿经B超探及多个脓腔，2例食道周围脓肿1例经B超探及、1例经CT检查明确(同时并发纵隔感染)。8例脓液细菌培养：金黄色葡萄球菌2例，B群链球菌3例，消化链球菌(厌氧菌)、不动杆菌各1例，1例无细菌生长。
1.3 治疗方法
(1)选用大剂量抗生素如第二、第三代头孢或第二、三代喹诺酮类抗生素并联合应用甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药；中毒症状及颈部脓肿严重者予地塞米松等治疗；重视基础疾病如糖尿病的治疗。(2)手术处理感染病灶：6例咽旁脓肿中1例自行破溃，余5例中3例经颈侧切开排脓引流，2例经咽侧切开引流(体检及CT检查均示脓腔突出于咽侧壁)，3例咽后壁脓肿均行咽后壁切开引流，1例颌下脓肿经颈侧切开引流，1例食道周围脓肿经下颌部颈侧切开排脓并取除脓腔内异物，1例食道周围脓肿伴纵隔感染患儿在行引流前已并发脓毒败血症及多器官衰竭而死亡。(3)4例伴有呼吸困难者2例出现Ⅲ°喉梗阻予行气管切开，另2例经抗炎及外科引流后呼吸困难缓解而未作气管切开。
2 结果
12例颈深部脓肿患者治愈11例，死亡1例。8岁患儿死亡原因为食道异物穿孔致食道周围脓肿、纵隔感染。入院前辗转于其他医院诊治而延误病情，在采取有效的经颈－纵隔引流前已出现全身脓毒败血症及多器官功能衰竭。
3 讨论
颈深部脓肿系颈深筋膜间隙感染及脓肿形成，多为牙源性、咽喉部感染及咽喉、食道异物所致［１，2］。根据病史、临床表现、影像学检查，临床诊断并不困难。通过对12例患者诊断过程分析认为：(1)重视病史询问及临床表现的变化。本组1例食道异物穿孔致食道周围脓肿、纵隔感染患儿，因家属及患儿病史提供不清、入院前辗转于其他医院诊治而延误病情，来本院后已出现全身脓毒败血症及多器官功能衰竭，失去了最佳治疗时机，最终死亡，应吸取深刻的教训。(2)重视影像学检查结果。CT、MRI比B超及X线平片对明确诊断及提高临床诊断率更有价值。郑艳［3］等认为颈部增强CT扫描结合临床检查是判断颈深部脓肿最准确的方法，对确定手术引流进路具有重要意义。本组12例中7例行CT检查均提示脓腔形成。其中2例经咽侧切开的咽旁脓肿，CT均示脓腔壁明显邻近并突出于咽侧壁。
对于颈深部脓肿的治疗，联合应用有效抗生素、选取合适的手术途径、及时行脓肿切开引流是治疗成功的关键，应及时行气管切开以缓解严重喉梗阻，另外应重视基础疾病的治疗。由于颈深部脓肿多为需氧及厌氧菌混合感染，选用第二、三代头孢或第二、三代喹诺酮类抗生素并联合应用甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药均能有效控制感染，细菌培养及药敏试验对选择抗生素有指导意义。本组8例脓液培养7例阳性，1例无细菌生长原因可能是培养前已用抗生素。本组3例咽旁脓肿、1例颌下脓肿、1例食道周围脓肿均作颈侧切开引流，2例咽旁脓肿及全部3例咽后脓肿行头低足高位经咽侧壁及咽后壁穿刺抽脓并切开排脓，另有1例咽旁脓肿自行破溃引流并在抗炎治疗后治愈。有报道认为局限于咽旁间隙的感染，药物保守治疗是代替手术引流的一种较好方法，关键在于选择那些病情适合保守治疗的患者，仔细监测病情，对可疑病例仍应考虑手术引流［4］。另有报道［5］认为颈深部感染者血糖的检查应为常规。本组患者中有2例伴有糖尿病，因感染应激及用激素后血糖升高更为明显，有并发酮症酸中毒的危险，不利于控制感染。其中1例急性扁桃体炎咽旁间隙感染伴糖尿病患者，经抗感染及激素治疗1周后，症状一度缓解，当时颈部B超亦为阴性，予停用激素后病情突然反跳，血糖飙升至29.2mmol/L，3d后即出现咽旁脓肿（经颈部CT明确）。立即行脓肿切排引流，加大激素用量，动态监测床边血糖，内分泌科协助行胰岛素静脉滴注或皮下注射降血糖治疗。上述2例伴糖尿病患者经综合治疗，均痊愈出院，出院前血糖均回复至正常范围。耳鼻喉科医生由于对降血糖治疗缺乏经验，故对此类患者采取内外科协作综合治疗是治疗成功的重要保证。
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