颌面及鼻咽部肿瘤术前介入栓塞效果分析
发表时间：2011-05-19 浏览次数：721次
作者：张义平，邓太美，严杰，欧波 作者单位：解放军第44医院放射科，贵州 贵阳 550009
【关键词】 颌面肿瘤;鼻咽肿瘤;介入栓塞
颌面部的血供主要来自颌外动脉的分支舌动脉、面动脉及颌内动脉，鼻咽部肿瘤的血供主要来自咽升动脉。手术区域血运十分丰富，切除过程因术野小，视野不清等，手术过程中易误伤血管及神经;增加了手术风险及术后并发症。外科切除术前进行选择性颈外动脉分支栓塞可明显减少术中出血，使手术更完全，并且能提高肿瘤的切除率，缩短手术时间。
1 资料与方法
1.1 一般资料
8例颌面及鼻咽部肿瘤患者，男性3例，女性5例，年龄16～61岁，平均42岁。其中鼻咽癌2例，右颌面部海绵状血管瘤1例，鼻咽部纤维血管瘤4例，左颌下腺混合瘤1例，以上病例术前未能明确病变性质，均为术后病理证实，术中出血为60～540ml，平均215ml。
1.2 介入方法
采用Seldinger`s法，经股动脉置入5F动脉鞘，用5F HeadHunt导管置入颈外动脉造影(造影剂为碘海醇)，确认肿瘤血供情况和有无颅内外危险吻合存在。在超滑导丝引导下行超选择性靶动脉插管，鼻咽癌患者应用了微导管，造影证实无颅内外危险吻合后行栓塞治疗。本组病例均行双侧颌外动脉造影，行单侧栓塞3例，双侧栓塞5例。栓塞材料为明胶海绵颗粒、大小为2mm×2mm×2mm与1mm×1mm×1mm，富血供肿瘤先用小颗粒明胶海绵进行栓塞、至肿瘤染色消失，然后注入适量大颗粒明胶海绵;乏血供肿瘤仅用小颗粒明胶海绵进行栓塞。在透视监视下采用低压间断脉冲法注入。栓塞结束，回抽导管内残存的明胶海绵颗粒后，造影观察靶血管闭塞及颈外动脉各分支情况。所有栓塞术均于手术前2～3天进行。
2 结 果
选择性颈外动脉血管造影显示肿瘤供血动脉6例患者来自同侧或双侧颈外动脉的舌动脉、面动脉或颌内动脉，2例以咽升动脉供血为主。未发现耙血管有危险吻合。富血供者肿瘤供血动脉增粗，染色明显。乏血供者于肿瘤区见斑片状染色，染色较浅淡。所有栓塞术均在透视下完成，未出现栓塞剂返流入颈内动脉情况。栓塞术后造影显示肿瘤血管及染色消失，耙血管闭塞。
手术切除时术中出血明显减少，富血供者相对减少更明显，手术视野清晰，肿瘤切除率和手术安全性提高，降低了术后并发症。未发生误栓颈内动脉分支等严重并发症。
3 讨 论
颌面部肿瘤的治疗目前以手术切除为主，本组鼻咽癌患者术前进行了术前栓塞，这些部位的肿瘤血供丰富，手术易导致术中大出血、肿瘤切除不彻底和伤及正常组织及神经等并发症。而切除术前行血管造影及靶血管栓塞能明确血管与病变之间的关系。术前栓塞供血动脉，使瘤体因为“缺血”而萎缩，塌陷，明显减少术中出血量，使手术视野更加清晰，手术过程更加安全，能提高肿瘤切除率，缩短手术时间，因此切除术前行血管造影及靶血管栓塞是必要的。而且选择性颈外动脉分支栓塞术在鼻、口腔大出血中的应用已取得良好的效果[1]。
栓塞后选择手术的时机非常关键，手术较早者瘤体缩小及瘤周水肿不明显，而手术较晚者可导致再通或侧支循环建立使术中出血量增加，给手术造成极大困难，本组所有栓塞术均于手术前2～3天进行，因为此期瘤体缩小，瘤周水肿明显，易于手术剥离，出血少。
颌面及鼻咽部肿瘤患者行双侧颈外动脉造影及栓塞是必要的，因为位于中线或接近中线部位的肿瘤多是由双侧颈外动脉分支参与血供，而且颈外动脉系血管之间存在着广泛吻合。如果只行单侧供血动脉栓塞，由于吻合支开通，侧支循环很快建立，可能达不到减少术中出血，术后并发症的发生及降低手术切除风险的效果。
靶血管与颈外动脉之间存在的危险吻合为栓塞术的禁忌证。如果靶血管分支有危险吻合，栓塞治疗应十分谨慎，可用弹簧圈试行危险动脉的保护性栓塞[2];对于合并颈内动脉参于供血者，一般不宜将其栓塞[3]。栓塞术引起的并发症较多，栓塞剂返流入颈内动脉系统最严重，多因操作不当导致。常见的为暂时性缺血而致的神经系统症状，如头痛、颌面部胀痛和发热等，有报道在上颌窦肿瘤栓塞时，可导致视网膜动脉栓塞，引起视觉障碍[4]。
我们应用明胶海棉作为栓塞剂，取得了良好的效果，表明了在颌面及鼻咽部肿瘤栓塞中应用明胶海绵效果确切而且安全性提高。
我们的经验认为按以下方法操作有助于防止栓子返流引起误栓;(1)尽量避免在位于颈内、外动脉分叉处的颈外动脉主干栓塞;(2)注射明胶海绵颗粒之前可先用造影剂作试验性注射，以便掌握适当的推注速度，确保造影剂不返流;(3)每注射完一次后应以肝素盐水冲洗导管;(4)整个栓塞过程及冲洗导管时须在透视监视下进行;(5)推注明胶海绵颗粒时应用低压间断脉冲法进行，并遵循先多后少、先快后慢、常冒烟观察的原则;(6)当靶血管内造影剂流动明显变慢、有滞留时应停止栓塞;如导管头端造影剂有返流，则立刻停止栓塞。
【参考文献】
[1]Liu YZ, Ni CF, Zhu XL, et al, The application of superslecive exernal carotid embolizationin nasal and oral hemorrhage[J].J Pract Radiol, 2000,16(3):151～153.
[2]贺祥，卢伟.急性顽固性鼻出血的动脉栓塞治疗[J].介入放射学杂志，2004，13：515～516.
[3]周石，扬华，王学健主编、脑血管介入诊疗图解[M].贵阳：贵州科技出版社,2003，225.
[4]Zein WM, Hvadi UM, Bashshur ZF, et al, Branch retinal artery occlusion following embolization of a maxillary sinus tumo[J]. J Med Liban, 2003,51(4): 228～230.
