游离皮瓣头颈部重建失败的救治

　　作者：贾志宇 张英怀 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院口腔颌面外科

　　【关键词】 外科皮瓣;修复外科手术

　　近年,游离组织瓣移植已经逐步取代了传统的带蒂皮瓣和肌皮瓣,成为各种大中型头颈肿瘤术后缺损修复与重建的常规和可靠选择，广泛应用于各种类型头颈部缺损的修复。随着新皮瓣的发展，外科技术的改善，手术数量增多和技术进步，游离皮瓣的成功率已经超过了95%[1-4]。但几乎所有文献都承认一定比率的皮瓣失败。游离皮瓣失败可导致功能和容貌的缺失，同时增加手术次数，延长住院时间，增加医疗费用。且游离皮瓣失败可伴有口咽皮肤瘘，有增加大血管破裂等致死性并发症的可能。早期发现皮瓣血运障碍和及时手术探查，是确保救治成功的关键。本文综述游离皮瓣头颈部重建失败后救治进展情况，以期提高游离皮瓣的成功率。

　　1 游离皮瓣失败的原因

　　静脉阻塞(血栓)是皮瓣失败的首要原因，静脉血栓比动脉阻塞更为常见。毛驰等[4]报道的849块头颈部游离组织瓣中，28块游离瓣术后出现血管危象,其中动脉危象5块，静脉危象23块。静脉危象出现的几率是动脉危象的4倍多。Hidalgo等[5]证实静脉问题是皮瓣失败最常见的原因(35%)，其后依次是动脉问题(28%)，血肿(26%)和受区血管的问题(11%)。Miyasaka等[6]报道了756例患者，探查发现22例出现血管蒂血运障碍,其中17例(77%)是静脉血运障碍，5例是动脉问题。Brown等[7]回顾了427例游离组织移植，16%由于皮瓣血运障碍或血肿，需要在7 d内再次手术。静脉血运障碍占83%，大大高于动脉血运障碍(8%)。关于游离皮瓣失败的发生时间，据报道大多数皮瓣失败出现在术后前48 h以内[4，6，8]。迟发的皮瓣失败(即>48 h)常是由于血管吻合处的感染或机械牵拉所致[5]。血管蒂出现血栓或阻塞的原因很多，不尽相同。技术错误如皮瓣设计和获取，血管缝合，组织处理和(或)蒂部的几何结构均可导致血栓。伤口关闭过紧，颈部包扎过紧或伤口血肿使血管蒂受到外部压力，也可使静脉回流受阻，导致皮瓣血运障碍。插入性静脉移植物的使用可增加皮瓣失败的危险[9]。受区和供体血管的选择也是皮瓣失败的一个因素。尽管报道并不一致，但有作者发现受区先前接受过放疗可增加失败的危险[10]。选择适当的供体静脉和动脉非常重要。Chalian等[2]在回顾156例游离皮瓣移植后发现，与颈外静脉系统吻合的皮瓣失败的几率要显著高于与颈内静脉系统吻合的皮瓣，皮瓣成功率分别为92%和99%。过大的缺损，和过长的手术时间使皮瓣失败几率增加。Finical等[11]发现，皮瓣直径>4 cm，手术时间>11 h，均与皮瓣失败显著相关。另外，合并严重的内科疾病，如糖尿病，高凝血疾病和戒酒均可能导致皮瓣失败[9，12，13]。

　　2 游离皮瓣失败后的抢救成功率

　　只要能早期发现皮瓣血运障碍，并及早干预，就有可能救治成功。抢救成功率从28%到90%不等[4，7，14]。抢救成功率取决于病因，抢救时机和医生的经验。毛驰等[4]报道28块游离瓣术后出现血管危象，其中13块经紧急手术探查和重新吻合血管后获得成活，抢救成功率为46.4%。Brown等[7]报道，73%的失败游离皮瓣得到成功的救治，其中大多数距初次手术≤24 h。前臂桡侧皮瓣抢救成功率明显高于复合皮瓣。

　　静脉血栓造成的皮瓣血运障碍，抢救成功率较高。Nakatsuka[15]报道，动脉血栓摘除的病例成功率为15%，静脉血栓摘除病例抢救成功率为60%。这可能与静脉血运障碍更容易通过传统的检测方法发现有关[16]。Brown等[7]同意由于静脉充盈的缺乏，动脉血栓更难检测，但是他们成功抢救了4例单纯动脉血运障碍中的3例，其中两例是在初次手术72 h之后。由于埋藏皮瓣不易监测，距重新探查的时间较长，埋藏皮瓣的抢救失败率(7%)高于非埋藏皮瓣(2%)。晚期探查的抢救成功率通常非常差。Hyodo等[17]报道513例游离皮瓣重建头颈部缺损，21例因术后血栓需再次探查。其中，13例(62%)是静脉血栓，平均探查时间为术后2.2 d。其余为1例动脉血栓，术后4 d天探查，感染4例，解剖变异或切开错误3例。抢救成功率为33%(7/21)。抢救成功病例均为静脉血栓，且在术后3 d内实施抢救。抢救成功病例平均再次探查时间为1.3 d，失败病例为3.9 d。

　　3 游离皮瓣失败的预防与治疗

　　管理游离皮瓣，最首要步骤是及早发现皮瓣血运障碍。皮瓣监测最常用、最简单的方法还是临床观察，包括皮瓣颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管充盈和针刺出血试验等。经皮多普勒也有一定作用[18，19]。植入性多普勒已经证明是监测皮瓣的有效工具，可潜在提高抢救成功率[20]。血氧饱和度检测用于皮瓣监测灵敏、有效，能够早期敏感、客观和快捷反映皮瓣的灌注情况，是游离皮瓣血运情况动态监测的理想手段之一[19、21]。最近，Tenorio等[22]动物实验证明，一种带有动态红外影像处理装置的高敏感红外线摄像机能快速稳定的监测到皮瓣血管障碍，有望用于术后监测和术前制定计划。

　　术前认真选择适应证、术中规范的吻合技术、术后认真护理和监测是预防游离皮瓣失败的关键[8]。术后也可应用药物预防血管危象。龙跃欣等[23]在游离皮瓣移植术后给予静脉点滴前列腺素E1，血管危象发生率为0。中药制剂对预防游离皮瓣移植术后血管危象也有较好的效果。姚珍松等[24]发现，川芎嗪用于游离皮瓣移植术后预防血管危象，疗效与肝素相似，且对患者凝血功能的影响上较肝素小。中药活血扶正汤也能有效防治血管危象及感染，提高皮瓣成活率[25]。

　　早期发现血管危象并尽早行手术探查是挽救游离瓣惟一有效的方法[4]。Kubo等[26]认为外科手术的救治成功率明显更高，应当作为首选方法。非手术处理只能用于手术探查不可行或手术失败时。手术探查时，应首先注意血管蒂，外在压力因素，如血肿，蒂部扭转或外形错误等，很容易发现和更正。颈内静脉也应该作为可能形成血栓的部位重点检查[26]。动脉系统应该在放大镜下检查有无血管痉挛，如有痉挛可应用罂粟碱。动脉血流可通过寻找血管蒂远端搏动或术中多普勒进行评估。应用显微外科器械挤压静脉系统可用于静脉流量的评估。一旦确定有血栓形成，应该拆开已吻合血管，用肝素钠冲洗或Fogarty导管仔细排空血凝块，然后重新吻合[6]。如果能确定血栓形成，尤其是静脉血栓，可应用溶栓药物，如溶栓酶，尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂。已有文献证明，溶栓药物的应用能够救治血管功能不全，从理论上防止不可逆的血运障碍再灌注损伤或无再流通现象[16，26]。在用这些溶栓药物冲洗皮瓣之前应拆除静脉吻合，以避免造成全身影响。如果循环重建处出现动脉或静脉血栓，尤其是在重新吻合血管的同时，血栓迅速形成的情况下，可考虑全身静脉应用肝素抗血栓治疗。静脉应用肝素的缺点是潜在的出血倾向和血肿形成。如果在重新吻合血管的同时出现血栓，说明原先的受区静脉和/或动脉不合适，应选择其他血管。

　　皮瓣部分坏死可采用保守治疗，如清创待二期愈合。然而，当决定进行保守治疗时，必须考虑保守治疗的风险，如感染或重要结构暴露。还应考虑皮瓣的类型，位置和治疗指征。

　　4 游离皮瓣坏死后的救治性重建

　　一旦原先用于重建的游离皮瓣不可救治，应当进行救治性重建。救治性重建可以选择即刻修复，也可以延期修复，可以是第二块游离皮瓣，也可以是局部皮瓣。用于救治的皮瓣和时机的选择取决于多种因素，包括最初的手术缺损，伤口感染的风险，可供选择的皮瓣的数量，和患者的并发症。

　　救治性重建在技术上十分具有挑战性，因为要在以前手术过的区域进行，手术区常受到污染，而且理想的皮瓣先前已经被用了。头颈部的救治性重建尤其困难，一些重要结构，如大血管，脑组织等需要覆盖。感染、唾液、先前的放疗或化放疗会造成不良伤口床(compromised wound bed)。患者常常营养不良并伴有并发症。Bozikov等[9]发现救治性游离皮瓣失败的可能性是正常的4.6倍，成功率只有53.3%。

　　一般来说，救治性重建应当尽早进行，以避免严重的不良伤口床。在已经形成不良伤口床的病例，建议首先进行保守治疗，延期进行救治性重建，以增加成功的机会。救治性重建的目标是选用最简单的重建方法，达到最大的存活机会，而且能够恢复结构、功能和容貌。最好采用第二块游离皮瓣或局部皮瓣达到这个目标。对用肌骨瓣进行下颌骨重建失败的病例，应该采用另外的肌骨瓣来恢复结构和功能。全喉咽切除术患者如重建失败，建议用管状筋膜瓣或空肠瓣作为第二皮瓣。最理想的方式是即刻重建，使患者能够尽早恢复吞咽，进行语音康复。然而，在伤口感染病例中，可首先咽部造口，食管造瘘，保守治疗，一旦伤口情况许可，再行二期重建。咽部分切除术重建失败病例可用第二块游离皮瓣或局部皮瓣(胸大肌皮瓣或背阔肌皮瓣)修复。带蒂皮瓣尤其适用于修复血管废弃的颈部。口腔内皮瓣失败，可采用第二块游离筋膜瓣或局部皮瓣。第二块游离皮瓣是理想的重建选择，能够达到理想的功能效果。同样，大块皮肤缺损的救治性重建可采用带蒂的背阔肌或胸大肌皮瓣、游离皮肤瓣或肌皮瓣。行第二块游离皮瓣重建时，皮瓣成功率是选择第二皮瓣的首要因素，尤其是第一块皮瓣坏死后[14]。

　　第二块游离组织移植中不可忽视的问题是，是否有足够的可用血管。当缺乏可以端端吻合的受区静脉时，可应用颈内静脉。毛驰等[27]采用颈内静脉残端作为头颈部游离瓣移植受区静脉，结果全部游离瓣的血管蒂长度均能直接到达颈内静脉残端的位置，术后无1例游离瓣出现血管危象，均获得100%成活。在没有其他合适受区静脉的情形下，颈内静脉残端可以作为头颈部游离瓣移植可靠的受区静脉。Halvorson等[28]报道320例游离皮瓣，均采用与颈内静脉端侧吻合的方法。这种方法由于形状合适，解剖恒定，通畅率高以及适用于大多数颈部，从而成为首选。另外，该作者认为这种方法血管结构问题更少，甚至在转动颈部时，也不会出现扭转。同时，还有以下优点：可以供多条静脉吻合;潜在有利的呼吸静脉泵效应;能够解决形状差异。Aycock等[29]建议当一线血管不可用时，可选择胸肩峰干血管。Jacobson等[30]报道可采用头静脉移植，颈横血管，胸肩峰动脉和乳腺内血管。采用这些替代血管时，可能需要采用插入性静脉移植物，这会使失败率增高[9]。

　　5 小结

　　(1)由于手术经验日渐丰富，手术技术的进步，游离皮瓣的成功率应该超过95%。(2)游离皮瓣失败最常见的原因是静脉血栓。大多数皮瓣失败出现在术后48 h内。(3)术后48 h有经验的医护人员运用各种手段认真监护，能够早期发现皮瓣血运障碍。(4)术后应用药物对预防血管危象可能有效。(5)为了能最大限度的增加皮瓣救治的机会，及早手术探查至关重要。(6)皮瓣坏死后，可选择多种重建方法来修复缺损。应用第二块游离皮瓣是可行的，但有更高的技术要求。

　　【参考文献】

　　1 Gusenoff JA,Vega SJ,Jiang S,et al.Free tissue transfer: comparison of outcomes between university hospitals and community hospitals.Plast Reconstr Surg,2006,118:671675.

　　2 Chalian AA,Anderson TD,Weinstein GS,et al.Internal jugular vein versus external jugular vein anastamosis: implications for successful free tissue transfer.Head Neck,2001,23:475478.

　　3 Wolff KD,Holzle F,Wysluch A,et al.Incidence and time of intraoperative vascular complications in head and neck microsurgery.Microsurgery,2008,28:143146.

　　4 毛驰，俞光岩，彭歆，等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：415418.

　　5 Hidalgo DA,Disa JJ,Cordeiro PG,et al.A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects: refinement in donorsite selection and technique.Plast Reconstr Surg,1998,102:722732.

　　6 Miyasaka M,Ichikawa K,Nishimura M,et al.Salvage operations of free tissue transfer following internal jugular venous thrombosis: a review of 4 cases.Microsurgery,2005,25:191195.

　　7 Brown JS,Devine JC,Magennis P,et al.Factors that influence the outcome of salvage in free tissue transfer.Br J Oral Maxillo Surg,2003,41:1620.

　　8 陈晓红，房居高，周维国，等.头颈部游离组织瓣血管危象的预防和处理.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，15：608611.

　　9 Bozikov K,Arnez ZM.Factors predicting free flap complications in head and neck reconstruction.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006,59:737742.

　　10 Kroll SS,Robb GL,Reece GP,et al.Does prior irradiation increase the risk of total or partial freeflap loss? Journal of Reconstructive Microsurgery，1998,14:263268.

　　11 Finical SJ,Doubek WG,Yugueros P,et al.The fate of free flaps used to reconstruct defects in recurrent head and neck cancers.Plast Reconstr Surg，2001,107:15631366,13671368.

　　12 Ichinose A,Tahara S,Yokoo S,et al.Failsafe drainage procedure in free radial forearm flap transfer.J Reconstr Microsurg，2003,19:371376.

　　13 Kuo YR,Jeng SF,Lin KM,et al.Microsurgical tissue transfers for head and neck reconstruction in patients with alcoholinduced mental disorder.Ann Surg Oncol，2008,15:371377.

　　14 Okazaki M,Asato H,Takushima A,et al.Analysis of salvage treatments following the failure of free flap transfer caused by vascular thrombosis in reconstruction for head and neck cancer.Plast Reconstr Surg,2007,119:12231232.

　　15 Nakatsuka T,Harii K,Asato H,et al.Analytic review of 2372 free flap transfers for head and neck reconstruction following cancer resection.J J Reconstr Microsurg,2003,19:363368.

　　16 Genden EM,Rinaldo A,Suarez C,et al.Complications of free flap transfers for head and neck reconstruction following cancer resection.Oral Oncol,2004,40:979984.

　　17 Hyodo I,Nakayama B,Kato H,et al.Analysis of salvage operation in head and neck microsurgical reconstruction Laryngoscope，2007,117:357360.

　　18 Spiegel JH,Polat JK,Spiegel JH,et al.Microvascular flap reconstruction by otolaryngologists: prevalence,postoperative care,and monitoring techniques.Laryngoscope,2007,117:485490.

　　19 韩冬，陈传俊.经皮血氧饱和度测定对游离皮瓣移植后血管危象动态监测的实验研究.中国临床保健杂志,2007,10: 611613.

　　20 de la Torre J,William H,John HG,et al.Retrospective review of the internal Doppler probe for intra and postoperative microvascular surveillance.J Reconstr Microsurg，2003,19:287290.

　　21 蔡志刚，田丰华，赵福运，等.近红外光谱系统在游离皮瓣微循环血氧检测中的应用研究.中华显微外科杂志，2002，25：4748.

　　22 Tenorio X,Mahajan AL,Wettstein R,et al.Early detection of flap failure using a new thermographic device.J Surg Res，2009,151:1521.

　　23 龙跃欣，夏永田，蔡若赋.前列腺素E1防治游离皮瓣术后血管危象的临床研究.实用医学杂志，2005，21:858859.

　　24 姚珍松，梁德，黄可儿，等.川芎嗪在游离皮瓣移植术后的应用体会。中国中医骨伤科杂志，2003，11:1417.

　　25 蔡晓霞，雷艳蓉，茅丽珍，等.活血扶正汤在防治游离皮瓣移植术后血管危象及感染的效果观察.护理研究，2008，16:126127.

　　26 Kubo T,Yano K,Hosokawa K,et al.Management of flaps with compromised venous outflow in head and neck microsurgical reconstruction.Microsurgery,2002,22:391395.

　　27 毛驰，彭歆，张雷，等.颈内静脉残端作为头颈部游离瓣移植受区静脉的可靠性探讨.中华口腔医学杂志，2007，42： 487488.

　　28 Halvorson EG,Cordeiro PG,Halvorson EG,et al.Go for the jugular: a 10year experience with endtoside anastomosis to the internal jugular vein in 320 head and neck free flaps.Ann Plast Surg,2007,59:3135.

　　29 Aycock JK,Stenson KM,Gottlieb LJ,et al.The thoracoacromial trunk: alternative recipient vessels in reoperative head and neck reconstructive microsurgery.Plast Reconstr Surg,2008,121:8894.

　　30 Jacobson AS,Eloy JA,Park E,et al.Vesseldepleted neck: techniques for achieving microvascular reconstruction.Head Neck，2008,30:201207.