颈静脉孔区肿瘤改良颅颈入路手术探讨

　　作者：林昶, 何理盛， 程金妹， 张 榕， 周爱东 易自翔 作者单位：1.福建医科大学 附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科，福建省耳鼻咽喉研究所，福州 350005;2.福建医科大学 附属第一医院神经外科，福州 350005

　　【关键词】 颈静脉 头颈部肿瘤 神经鞘瘤 显微外科手术

　　颈静脉孔区血管神经解剖复杂、术野狭小，暴露困难。以往该区域肿瘤手术成功率较低，并发症多。近些年随着现代耳神经显微外科、影像诊断、导航等高新技术的进展，使病变的范围及与周围的重要结构关系得以明确，因此安全彻底切除肿瘤成为可能。1997年7月-2006年8月，笔者对8例颈静脉孔区肿瘤采用改良颅颈入路进行一期显微手术治疗，效果满意，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 本组8例，其中男性4例，女性4例，年龄(36.62±4.58)岁(31～49岁)。临床表现主要为听力下降、耳鸣及后组颅神经损害。其中听力下降或耳鸣5例，声嘶2例，面瘫1例，舌肌萎缩及咽反射减弱3例。颈静脉孔区副神经节瘤6例，按Fisch分型为C2型4例，C3型2例[1];颈静脉孔区神经鞘瘤2例，按Samii分型为D型[2]。8例均行CT/MRI检查，提示颈静脉孔区肿物导致异常扩大(图1);6例累及中耳下鼓室或乳突区，但听骨链正常;3例颈内动脉受压移位。6例术前行数字减影血管造影检查(DSA)，并行肿瘤供血血管栓塞，DSA示乙状窦变窄或回流受阻。8例均采用改良颅颈入路进行手术。

　　1.2 手术方法 作耳后大C形切口，上自耳轮上方1 cm，下达乳突尖下后1 cm，将颞肌后1/3剥离牵拉向前。行改良乳突单凿术，显微镜下暴露面神经垂直段茎乳孔以上0.3～1 cm左右，如面神经受累则延长暴露;茎乳孔以下的面神经暴露至腮腺内面神经丛的起点。以7号丝线一端缝合固定在茎乳孔的软组织上，另一端则缝在面神经至腮腺内的软组织上，使7号丝线与面神经紧密平行，共同组成桥样警戒线(Bridgelike alert line),手术可在警戒线的前方、内方和后方操作(图2)。沿外耳道骨软骨部交界处切断外耳道，将耳廓牵向前下。将颞骨关节盂(颞盂)内的关节突及其他解剖结构完整地向前下推入颞下窝，使颞盂骨质裸露，从茎乳孔跨越到达颧突的关节结节的距离约为2.5～3.0 cm，因此可提供暴露肿瘤的宽阔术野。根据肿瘤边界磨去骨性外耳道后壁、下壁、前壁、茎突根部及颞骨鼓部其余的骨质，于是颈静脉孔、岩锥的颈内动脉管、咽鼓管骨部以及岩尖等的外侧面均可显露;同时可监控面神经和颈内动脉。根据肿瘤大小，如颅内部分较大则切开乙状窦后脑膜，可暴露脑干及后组颅神经，安全处理颅内的肿瘤部分。颅外部分则在完全暴露颈部的颈内动静脉及肿瘤下缘后加以切除。用腹部脂肪、颞肌或乳突肌瓣填塞乳突腔，封闭鼓窦，术毕复位下颌骨。如中耳听骨链及内耳结构尚好，可用碘仿纱条填塞耳道2周。

　　1.3 结果 全切除7例，余1例副神经节瘤与脑干粘连未能全切，术后转行放射治疗，4年后因车祸死亡。术前听力下降者5例术后听力与术前相仿，搏动性耳鸣减轻或消失。短暂颅内感染1例，短暂的脑脊液漏2例，Ⅸ～Ⅺ后组颅神经损害1例。术后随访2～10年，无下颌关节运动障碍，患者均恢复正常生活及工作，面神经功能Ⅰ级4例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1例。骨性耳道1例完全磨除，佩戴术前准备好的耳道模，未出现耳道狭窄。

　　2 讨 论

　　颈静脉孔位置位于侧颅底深部，后组颅神经及血管解剖关系复杂，而且此处肿瘤常沿着骨间隙向邻近组织扩展，因此要安全彻底切除此处巨大肿瘤有一定的难度。理想的手术入路应该是暴露充分、能一期完全切除病变且并发症少。

　　目前采用的入路较多,但各有不同程度的局限性[36]。例如乳突颈入路在处理涉及岩部颈内动脉或后颅窝的肿瘤时视野较局限[3];Pensak及Cokkser提出经乳突及迷路下等进路在切除颈静脉孔区肿瘤时，要特别注意进行面神经移位或改道以保护面神经[45]。临床上常用的经典进路为Fisch颞下窝入路[7],事实上此入路也有其缺点和局限性。

　　从解剖学角度来看,颞下窝位于上颔骨的深部：上为颞骨鳞部及蝶骨大翼的颞下嵴(Infratemporal crest)或称横嵴的下侧面;前为上颌骨的颧突及上颌骨的颞下面(上颌窦后壁);内为蝶骨翼突的外侧板;外为颧弓及下颌支;后为翼突外侧板后缘及颞骨的下颌关节结节。 因此，颞下窝实际是一个局限性腔隙，单纯通过Fisch传统的颞下窝进路在处理大的向颅内扩展的肿瘤并不十分满意，例如Briner等报告36例副神经节瘤采用颞下窝进路手术病例中有6例(17%)肿瘤残余,其中5例有硬脑膜下广泛扩展的肿瘤不能完全切除[8]。Robert认为它的缺点是不能充分暴露ICA内侧、岩尖及颅内病变;此外有时还要改道面神经、牺牲传音结构、去除下颌骨关节突及下颌关节结节[9]。Salas等曾用颅颈入路切除14例颈静脉孔部位肿瘤[10]。

　　颞骨关节盂(颞盂，Glenoid fossa)，又称颞下颌关节窝[1112]，从解剖学角度分析颞盂是颈静脉孔、颈内动脉管、和面神经垂直段的外侧屏障。酌情除去颞盂的鼓板及其紧邻的骨质是暴露和处理颈静脉孔病变的关键[11]。根据肿瘤的大小和部位，利用显微外科技术处理面神经及中耳;采用改良颅颈入路，能充分暴露病变的外侧、后侧及下侧，容易监控面神经及后组颅神经，手术效果良好。该进路与Fisch B型颞下窝进路手术有相似之处，但前者的优点在于：①不切断下颌骨髁状突及颧弓,保存下颌关节囊和关节结节的完整,术后复位颞颌关节，无下颌运动障碍。②在直视下暴露并监控面神经,无须将面神经前移或改道安置，避免过多骚扰面神经。③显微镜下可酌情保全正常的中耳结构，保护残余的听力。④乳突腔及颈静脉孔区可用颞肌或乳突肌瓣填塞，保留耳道,既可保持听力,又可追踪观察中耳乳突的有关病变。

　　综上，对于处理颈静脉孔区肿瘤，采用显微外科技术去除颞盂骨质的突出优点是能安全、便捷地暴露该区肿瘤的外后侧界。

　　【参考文献】

　　[1] Fisch U. Infratemporal fossa approach to tumors of the temporal bone and base of the skull[J]. Laryngol Otol, 1978,92(11):949967.

　　[2] Samii M,Babu R P,Tatagiba M, et al. Surgical treatment of jugular foramen schwannomas[J]. J Neurosurg, 1995,82(6):924932.

　　[3] Jackler R K,Driscoll C L W. Tumor of the ear and temporal bone[M]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:353.

　　[4] Pensak M L,Jackler R K. Removal of jugular foramen tumors: the fallopian bridge technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,117(6):586591.

　　[5] Cokkeser Y,Brackmann D E,Fayad J N. Conservative facial nerve management in jugular foramen schwannomas[J]. Am J Otol, 2000,21(2):270274.

　　[6] 石忠松,黄正松,陈晓雷,等. 颈静脉孔区肿瘤的显微外科治疗[J]. 中华显微外科杂志, 2005,28(2):103105.

　　[7] Fisch U,Mattox D. Microsurgery of the lateral skull base[J]. Thieme, 1988:148281.

　　[8] Briner H R,Linder T E,Pauw B, et al. Longterm results of surgery for temporal bone paraganglioma[J]. Laryngoscope, 1999(4),109:577583.

　　[9] Jackler R K,Brackmann D E. Tumors of the jugular foramen[M]. Neurotology Elsever Mosby, 2004.

　　[10] Salas E,Sekhar L N,Ziyal I M, et al. Variations of the extremelateral craniocervical approach: anatomical study and clinical analysis of 69 patients[J]. J Neurosurg, 1999,90(4):206219.

　　[11] Yi Z X,Zhang R,Chen J M, et al. Otology and Neurotology [J]. Otology and Neurotology, 2005,26(4):741747.

　　[12] Henry Gray,T Pickering Pick,Robert Howden. Gray’s anatomy[M]. 15 th Edition. New York:Barnes & Noble, 1995:34.