颊黏膜鳞状细胞癌的治疗及预后分析

　　作者：李德志　徐震纲　唐平章　吴跃煌

　　【摘要】 目的 总结颊黏膜鳞癌的治疗方法及分析影响预后的因素。方法 回顾我科于1987～1999年收治的52例颊黏膜鳞癌患者，分析病理分期、淋巴结情况、上下颌骨受侵与否、治疗失败等对预后的影响。结果 52例颊黏膜鳞癌，11例单纯手术，41例术前放疗。5年生存率为56.4%，早期(Ⅰ+Ⅱ期)和晚期(Ⅲ+Ⅳ期)5年生存率分别为64.6%、53.0%。影响预后的因素有：(1)鳞癌病理分级，高分化者明显好于低分化者;(2)颈部淋巴结情况，cN0术后淋巴结阳性率为14%，cN1～3术后淋巴结阳性率为44%，病理淋巴结阳性和阴性的5年生存率分别为35.7%和64.8%;多因素分析发现影响预后的因素包括临床和病理分期的早晚。治疗失败以局部复发占多数，共出现11例局部复发，3例颈部淋巴结复发或转移，4例远处转移。结论 颊黏膜鳞癌手术中的局部处理很重要，应注意保留足够的安全界，并需提高一期修复的能力。要重视对颈部淋巴结的处理，对cN0病例应行肩胛舌骨肌上清扫。

　　【关键词】 颊黏膜鳞状细胞癌;预后;肿瘤;修复

　　Treatment and prognosis of buccal squamous carcinoma

　　LI De-zhi,XU Zhen-gang,Tang Ping-zhang,et al.

　　Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100021,China

　　【Abstract】 Objective To review the treatment for buccal squamous carcinoma and analyse the prognostic factors.Methods From January 1987 to December 1999,52 buccal squamous carcinoma patients were treated.The treatment methods were reviewed and the relations between pathological results,lymph metastases,maxillary or mandibular invasion,or primary treatment failure and prognosis were analysed.Results Of the 52 patients,11 received surgery alone and the other 41 ones received preoperative radiation.Total 5-year survival was 56.4%,and that of early stage(stageⅠ+Ⅱ)or late stage (stage Ⅲ+Ⅳ) was 64.6% and 53.0% respectively.There was significant difference between high differentiated and poor differentiated squamous carcinoma.14% of cN0 patients got pathological positive neck lymph nodes and 44% of cN+ got pathological positive neck lymph nodes.5-year survival with pathological positive or negative neck lymph nodes were 35.7% and 64.8% respectively.Of the 52 patients,11 relapsed in local sites,3 recurred in regional lymph nodes and 4 got distant metastasis.Cox regression analysis showed that clinical and pathological stage predicted the outcome of buccal squamous carcinoma.Conclusion To treat buccal squamous carcinoma,careful management of local site of the tumors is very important for better prognosis.Adequate security margin is needed during operation.Management of neck lymph nodes should also be active and for cN0 patients,supraomohyoid dissection was needed.

　　【Key words】 buccal mucosa squamous carcinoma;prognosis;tumor;reconstruction

　　颊黏膜癌为常见的口腔恶性肿瘤之一，病理多数为鳞状细胞癌。对晚期病例，因其生长浸润易侵及下颌骨、上颌骨和颊部皮肤，如处理不当容易局部复发。对早期肿瘤(Ⅰ、Ⅱ期 ),手术和放射治疗均可，一般以手术多见;对晚期肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期 )，则应综合治疗，通常以手术结合放疗。现将我院颊黏膜鳞癌的治疗及预后总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1987～1999年中国医学科学院肿瘤医院头颈外科首诊收治的颊黏膜鳞癌52例，男33例，女19例，年龄40～86岁，平均57.9岁，就诊时均未发现远处转移。按1997年UICC标准临床分期(cTNM):Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期20例，Ⅳ期18例;病理分期(pTNM):Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例，Ⅳ期23例。49例随诊5年以上，3例术后失访。

　　1.2 方法 首诊病人52例中，11例单纯手术，41例术前放疗(DT 40～50Gy)，2例术后因切缘不净行局部放疗,剂量分别为40 Gy和50 Gy。(1)颈淋巴结处理：对cN0患者，未处理4例，颌下清扫14例，颌下+上颈深清扫3例，肩胛舌骨上清扫4例;对cN+患者同侧功能性颈清扫7例，同侧根治性颈清扫18例，双侧颈清扫2例。(2)下颌骨处理：部分切除31例(包括槽形切除或区段切除)，一侧切除11例，未处理10例。(3)上颌骨及上牙槽骨处理：11例部分切除。(4)皮肤：部分切除6例。(5)扩大切除：部分口咽切除7例，部分口底、舌切除1例。(6)修复方法：直接拉拢缝合5例，其余均行一期软组织修复，包括：植皮3例，前额瓣修复5例，颊脂垫3例，上唇瓣1例，颏下瓣3例，舌骨下肌皮瓣2例，前臂皮瓣7例，胸大肌肌皮瓣20例(折叠瓣3例，修复颊部皮肤洞穿缺损)，复合瓣3例(胸大肌肌皮瓣+植皮或前额瓣，修复颊部皮肤洞穿缺损)。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行统计，P<0.05认为差异有显著性。生存率采用Kaplan-Meier法计算。并使用Cox Regression进行多因素分析。

　　2 结果

　　2.1 所有病例的生存分析 其5年生存率为56.4%。

　　2.2 不同病理分期的生存分析 根据不同病理分期计算各自生存情况，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为100%、88.9%、56.3%、38.2%。Log Rank统计值=7.24，P=0.0647。接近统计学差异。如分成早期(Ⅰ+Ⅱ期)和晚期(Ⅲ+Ⅳ期)，其5年生存率分别为91%、46%，Log Rank统计值=6.17，P=0.013。差异有显著性。

　　2.3 不同肿瘤病理分级的生存分析 根据WHO鳞癌分级标准，高分化者27例，中分化者11例，低分化者7例，放疗后手术未发现肿瘤残存8例。5年生存率分别为63.6%、58.6%、16.7%、71.4%。分组后高分化组和低分化

　　组其生存率有统计学差异，Log Rank统计值=5.14，P=0.0234。其他各组间差异无显著性。

　　2.4 术前放疗与否的生存分析 本组病例中，41例接受术前放疗，11例未接受术前放疗。5年生存率分别为50%、87.5%。Log Rank统计值=3.22，P=0.729，差异无显著性。考虑放疗组生存率低于未放疗组的原因，可能与未放疗组病理分化较好或病期较早有关。未放疗组例数较少，无法进行有效的对照统计，可能也是原因之一。

　　2.5 骨受侵与否的生存分析 在所有切除部分或一侧下颌骨或部分上颌骨及牙槽骨的病例中，病理发现有8例(3例骨膜，5例骨质)出现骨受侵。根据骨是否受侵分成两组进行生存分析，Log Rank统计值=0.06，

　　P=0.8083。5年生存率分别为56.1%和60.0%，差异无显著性。

　　2.6 术后淋巴结病理情况 本组对临床检查N0淋巴结的处理包括观察未处理(4例)、颌下清扫(14例)、颌下+上颈深清扫(3例)及肩胛舌骨上清扫(4例)。术后病理证实颈部转移率为14%(3/21)，未发现颈部淋巴结复发。而对临床检查有淋巴结转移者行颈清扫，包括同侧功能性颈清扫(7例)、同侧根治性颈清扫(11例)、双侧颈清扫(2例)，术后病理证实颈部转移率为44.4%(12/27)，颈部复发率为11.1%(3/27)。术后颈淋巴结阳性和阴性的5年生存率分别为35.7%和64.8%，Log Rank统计值=3.93 ，P=0.0477，差异有显著性。

　　2.7 多因素分析 对术前放疗与否、临床分期早晚、术后病理分期早晚、肿瘤病理分级、骨受侵与否、淋巴结受侵与否进行多因素分析(Cox Regression)，结果见表1。

　　2.8 分析结果 手术切缘不净2例，术后分别放疗40Gy和50Gy,生存时间分别为3个月和12个月。

　　2.9 术后局部、颈部复发、远处转移及治疗方法 手术后共出现11例局部复发(T2 4例，T3 4例，T4 3例)3例颈部淋巴结复发或转移(pN2 2例，pN3 1例，包括切缘不净1例)，4例出现远处转移，转移部位包括肺(2例)、胸壁(1例)、前臂供区(1例)。后两例分别以胸大肌肌皮瓣和游离前臂皮瓣修复，种植性复发的可能不除外。复发间隔(距手术后)最短1个月，最长54个月，中位时间6个月。

　　治疗方法：局部及颈部复发14例中，5例因病期太晚放弃治疗，光化学治疗1例，手术治疗7例(包括1例行游离前臂皮瓣修复、1例术后放疗40Gy)，全身化疗1例。远处转移4例中，2例化疗(均为肺转移)，1例外院手术切除(胸壁转移)，1例局部放疗(前臂皮瓣供区下)。复发及远处转移平均生存时间为36个月，中位生存时间为14个月。1年生存率为66.7%，2年生存率为16.7%，5年生存率为0。

　　表1 多因素分析结果　略

　　3 讨论

　　颊黏膜鳞癌为一种常见的口腔癌，局部复发是其主要死因，可高达83%[1，2]。我院手术后共出现11例局部复发，3例颈部淋巴结复发或转移，4例出现远处转移，治疗失败也以局部复发为主。所以对原发灶的处理尤显重要，应尽量切除干净，保持足够的安全界，避免切缘不净或安全界不足导致复发。Koea总结157例口腔癌，发现82%术后局部复发者手术切缘为阳性或很近，并且术后放疗不能降低其复发率[3]。我院2例术后切缘不净予放疗，均短期内复发死亡(3个月和12个月)。对颊黏膜癌的局部切除范围，安全切缘必须在1cm以上。但颊部的总厚度在颊前份不超过0.5～1cm，因此对于黏膜下或肌层已被肿瘤浸润的病例，手术时若企图保留面部皮肤而不行洞穿性切除或手术切除范围不够，常可能是导致局部复发的重要因素之一。

　　颊黏膜癌切除后，常遗留缺损，需妥善修复创面。目前对颊黏膜癌术后组织缺损的修复，可应用各种皮瓣或肌皮瓣予以整复。对于单纯的颊黏膜缺损也可应用颊脂体修复且无须植皮，2～3周后即可上皮化，一般5cm以下的缺损可使用颊脂体修复[4，5]。大面积颊黏膜缺损时，可考虑采用额部隧道皮瓣通过颧弓下隧道转移整复。近20年来，用血管吻合游离皮瓣移植法整复颊黏膜缺损者亦日渐增多，其中以前臂皮瓣应用最广[6]。亦有用游离结肠修复黏膜缺损的报道[7]。而对颊部全层洞穿性缺损的，整复时要考虑双层同时整复(黏膜及皮肤)。颊黏膜侧缺损可选用额部隧道皮瓣整复，外层皮肤缺损则可选用邻近额或颈部皮瓣修复，也可应用吻合血管的血管化皮瓣，如游离前臂皮瓣或带蒂组织瓣，如胸大肌肌皮瓣瓦合修复[8]。对于大面积缺损，特别是皮下组织或甚至伴有骨组织的缺损时，也可以选择复合组织瓣移植，或各种组织瓣同时瓦合应用[9，10]。对于合并下颌骨缺损，可用带肋骨的胸大肌肌皮瓣、游离髂骨肌皮瓣及游离腓骨肌皮瓣修复，能够恢复下颌骨的连续性和较好的外形，后期可用种植修复体修复牙列缺损，有利于提高患者的生活质量[11]。

　　颊黏膜与上牙槽骨及下颌骨邻近，病期较晚时易侵及骨膜，甚至骨质破坏。对浸润较深、靠近龈颊沟的肿瘤，容易侵及骨[12]。上颌骨或下颌骨受侵是影响颊黏膜癌预后的一个因素[13]。骨扫描、CT、MRI等，但各有优缺点，单独使用缺乏足够的特异性和敏感性，联合使用可提高准确度。术中可直视下掀起骨膜探查骨质有无肿瘤浸润[14]。对骨受侵者，根据骨的受侵程度来决定切除范围，并应保持足够的安全界，如有条件，可用带骨瓣的肌皮瓣修复。

　　对于颊黏膜癌的淋巴结处理，目前基本有共识：对N0颊黏膜癌，颈部观察是不可取的。未发现明确淋巴结转移，可行预防性肩胛舌骨肌上清扫(即Ⅰ～Ⅲ区分区性清扫);如有淋巴结转移，则行一侧或双侧根治性清扫，如淋巴结较小，可考虑功能性清扫[15]。术后病理淋巴结阳性与否是影响生存率的因素之一[1]。本组术后颈淋巴结阳性和阴性的5年生存率分别为64.8%和35.7%，差异有显著性。

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　　作者单位： 100021 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院头颈外科