组合式外固定架固定治疗股骨颈骨折
发表时间：2009-06-29 浏览次数：736次
作者：张东辉
作者单位：河北省平泉县中医院, 河北 平泉 067500
【关键词】 股骨颈骨折 闭合复位 组合式外固定架
股骨颈骨折临床较多见,治疗方法很多,但效果不尽如人意,目前仍被骨科界称为“尚未解决的骨折“。我院自2000年4月至2007年4月,应用闭合复位经皮穿针外固定架固定治疗股骨颈骨折121例,现就随诊的108例进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组108例均为外伤性新鲜骨折，其中男48例,女60例;年龄14～90岁,平均62岁。骨折类型:头下型31例，头颈型28例，经颈型20例，基底型29例；按Carden分类,Ⅰ型5例，Ⅱ型31例，Ⅲ型37例，Ⅳ型35例。受伤至就诊时间最短１h，最长５d，均于伤后３h至７d内手术，住院时间５～２０d，平均７d。
1.2 治疗方法：对CardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折患者大部分采用局麻；CardenⅢ-Ⅳ型骨折则采用硬膜外或全麻，术前皮牵引１～３d，在麻醉满意后行手法复位，复位标准是尽量达到解剖复位或过度复位。即正位Garden复位指数等于或略大于160°，侧位为180°。复位满意后X光下定位，分别于大粗隆下方2～8cm钻入，针尖距股骨头软骨面5mm左右，第一针紧贴股骨距位于股骨颈压力线上，第二针位于股骨颈中心，第三针于两针之间紧贴股骨颈后下侧皮质，三枚针在股骨颈内呈倒三角形排列。因股骨外侧皮质较薄，把持力小，斯式针易松动致固定欠佳或失效。故再在股骨干中部平行拧入2枚5mm螺纹半针，安装组合式外固定架，该外固定架为双杆式，斯式针在外固定架与股骨外侧皮质形成三个支点，其固定强度和稳定性明显优于其它外固定架。先将股骨干上两枚5mm螺纹半针相向予弯，用板手拧紧螺丝，将穿向股骨头的三枚4mm斯式针向下予弯后拧紧螺丝，对股骨头形成一个向上向外的合应力，在股骨颈压力线上形成较强的支撑力，在张力线上形成加压力，对抗骨折移位和内翻的剪切力。
1.3 术后处理：术后次日开始屈膝屈髋活动，3d后扶双拐或步行器保护下逐渐负重行走，3个月左右根据骨折愈合情况，拔除股骨干上2枚5mm半针，更换短单杆外固定架，扶双拐或单拐负重行走，4～8个月左右视骨折愈合情况拆除外固定架，并去除固定股骨颈的3枚斯式针。
2 结 果
2.1 本组病例随访13～59个月，108例中其中106例愈合，愈合率98.14%；骨不连2例，占1.86%,为CardenⅣ型和头下型；发生股骨头坏死7例，占6.48%,其中CardenⅢ型1例，CardenⅣ型6例，均为头下型；髋内翻畸形３例，占2.77%。无断针及深部感染病历，拔针时间：最短6周；最长32周；平均21周。
2.2 功能评定：优：髋关节活动正常，无疼痛，本组74例（68.52%)；良：关节活动恢复，步态正常，活动多时有轻微疼痛，本组28例（25.93%)；可：休息时无症状，行走疼痛，有跛行，能半蹲，本组4例（3.7%);差：疼痛，跛行，须扶拐行走，关节功能明显受限，本组２例（1.85%),优良94.45%。
3 讨 论 由于股骨颈骨折愈后不理想，不愈合率及股骨头缺血坏死的发生率较高，目前仍然是临床医生所面临的一个难题．股骨颈骨折的治疗以手术为主，手术种类繁多，可概括为两大类，即：①复位内固定；②切除股骨头，人工股骨头置换。后者因技术设备以及经济等因素，在基层医院还不能普及。手术内固定如加压螺纹钉、空心钉、动力髋钢板、多针内固定等因股骨头的结构特点以及股骨颈骨折老年人居多，因骨质疏松而出现内固定松动，穿入或退出等情况较多见。采用外固定架治疗股骨颈骨折是在多针内固定的基础发展而来,移位型股骨颈骨折即GardenⅢ、Ⅳ型的移位均是骨折远段外旋，内收，上移，要使骨折稳定，其固定装置需对抗大腿内收肌，外旋肌，外展肌的拉力及负重时重力对骨折移位的影响。在固定股骨头颈斯氏针的粗细和布针方式我们进行了反复论证和临床实践，确定使用4mm斯氏针，过细则稳定性差，过粗则弹性差且增加对股骨头颈骨质的破坏并增加了骨内压，不利于骨折愈合，股骨头坏死率也相应增加。所以在保证内固定强度的前提下，尽量选用体积小的内固定物。通过计算3枚4mm斯氏针截面积为37.68mm２，而一枚6.5mm空心螺纹钉截面积为33.17mm２。关于布针问题，我们通过反复研究并通过多例临床实际观察分析得出结论即第一针紧贴股骨距位于股骨颈压力线上，第二针位于股骨颈中心，第三针于两针之间紧贴股骨颈后下侧皮质，三枚针在股骨颈内呈倒三角形排列且尽量平行。 三枚针都集中在股骨颈下后区域，股骨头压力线集中的内后侧区域。而股骨头颈外上区域为斯氏针空白区。标准粗隆架为双杆式，先将2枚垂直于股骨干的5mm半针相向予弯后拧紧固定螺丝，每枚半针在股骨干和固定架分别有2个支点。两枚针共计8个支点，外固定架通过两枚半针与股骨干形成稳定的矩形封闭结构，类似于起重机的底座。再将穿向股骨头的三枚4mm斯氏针向下予弯后拧紧螺丝。以股骨外侧皮质为支点，由于杠杆原理，股骨头将产生一个向上向外的合应力。三枚针都集于股骨头颈下后区域即股骨距区域。该区亦被称为“真性股骨颈”［2］。骨密质高把持力强，斯氏针在股骨头内不易产生切割。通过予弯钢针由于弹性作用股骨头产生向上向外的合应力，控制股骨头相对向下移位（实际是远端向上移位）。股骨外侧皮质较簿把持力小。外固定架弥补了这一缺陷，且限制了针的活动，不会出现钢针穿出股骨头或退出等并发症。由于髋部外展肌的拉力和早期负重及斯氏针的弹性作用使股骨颈张力侧（外侧）产生轴向压力使骨折块始终保持接触甚至相互嵌压。所受外力越大骨折间的压力就越大，骨折就越稳定，故能早期下床活动，相当于张力带固定原理，符合生物力学固定原则。组合式外固定架固定治疗股骨颈骨折，经临床实践证明该方法科学简便且新颖独特，固定可靠，疗效确实，骨折不愈合率和股骨头坏死率均低于其他治疗方法，费用低易于在基层推广。因为能早期离床活动，有利于改善患肢血液循环，有效的防止了关节僵硬、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症的发生，是一种理想的股骨颈骨折的治疗方法，在治疗方法和理念上是一次创新和突破。故深受广大患者及家属欢迎。
【参考文献】 ［1］王亦璁，等．黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000．1965-1972．
［2］陆洛朴，胥少汀，等.实用骨科学［M］.北京人民卫生出版社，1998.637-624．
