颈部转移癌106例回顾分析

　　作者：周艳明， 阿地力·莫明 作者单位：新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科， 新疆 乌鲁木齐 830054

　　【摘要】 目的：探讨颈部不同区域淋巴结转移癌和原发灶的关系。方法：对106例颈部转移癌进行回顾分析，并统计颈淋巴结转移癌的相关区域与原发灶。结果： 91例原发灶明确转移癌，15例原发灶不明转移癌，原发灶明确者头颈部来源占65.09%(69/106)，消化道来源占14.15%(15/106)，其它部位来源占6.61%(7/106)，106例中16例(15.09%)伴肺、纵隔、骨等处转移。结论：颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位存在一定规律，可以用于指导对原发灶的排查和治疗。

　　【关键词】 转移癌; 颈部包块; 颈淋巴结; 原发灶

　　Study of 86 patients with metastatic cancer of the neck

　　ZHOU Yan-ming, Adili·Moming

　　(Department of Maxillofacial Surgery, First Affiliatal Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)

　　Abstract: Objective: To anslysis the relation between the the different region of cervical metastatic cancer and the orininal focus of patients. Methods： There were 86 patients with metastatic cancer of the neck, adn these data were reviewed and counted the relevant region of metastatic cancer of the neck and original focus. Results： These data showed that there were 91 patients whose orininal focus were identified and 15 patients whose orininal focus were unidentified. The main primary lesions accounting for 65.09%(69/106) were in head and neck, 14.15%(15/106) in digestive system, and 6.61%(7/106) in the other region; Among all patients,16 patients accompanied with metastatic cancer of other position, such as lung, mediastinum, bone,etc.. Conclusions: A certain law exists in cervical metastatic lymph nodes and their orininal focus, that can be used for finding out and treating the orininal focus.

　　Key words: metastastic neoplasm; cervical masses; cervical lymph nodes; orininal focus

　　颈部转移癌(metastatic cancer of the neck)的首发症状常表现为颈部包块，易引起患者的警觉而就诊，但因颈部淋巴血管引流等解剖关系，颈部转移癌来源广泛而复杂，临床诊断和治疗有时很困难，尤其对颈部来源不明转移癌的处理更为棘手。为了解颈部转移癌的规律，本文对106例颈部转移癌进行了回顾分析，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组106例均为2002年1月～2006年8月期间来我院各科住院患者，均确诊为颈部淋巴结转移癌，男性66例，女性40例，年龄15～83岁，平均 52.4 岁,79.25%患者(84例)≥40岁。发现颈部包块10 d～13年不等，其中左颈46例，右颈42 例，双侧8例，锁骨上9例，锁骨下1例，同时伴他处转移16例。

　　1.2 诊断标准 以颈部包块为主诉就诊,经临床体查、B超、CT、内窥镜、同位素、细针穿刺细胞学检查或切取组织活检,证实为颈部淋巴结转移癌，排除颈部原发性肿瘤包块。

　　1.3 方法 转移癌明确诊断后,按不同适应证分别行手术、放疗、化疗或姑息等治疗。治疗期间注意有无新发生症状、体征,必要时重复全身各系统检查，未发现原发灶者,按原发灶不明转移癌处理，并统计所有颈淋巴结转移癌的区域与原发灶关系。

　　2 结果

　　2.1 原发灶明确共91例，其中颌面部口腔癌25例，鼻咽癌20 例,甲状腺癌20例，食管癌12例，胃癌3例，卵巢癌1例，左扁桃体癌1例,肺癌2 例,乳腺癌4例，恶性胸腺瘤1例，嗅母细胞癌1例，右鼻腔鳞癌1例，右上眼睑腺癌1例。不明原发灶共15例,其中鳞癌9例,腺癌3例,未分化癌2例，类癌1例。头颈部来源占65.09%(69/106)，消化道来源占14.15%(15/106)，原发灶不明占14.15% (15/106),其它来源占6.61%(7/106)。伴其它部位转移占15.09%(16/106)，其中最多见的是肺部，其次是纵隔、腹部和骨。

　　2.2 颈部淋巴结转移癌分布情况与原发病灶关系见表1。

　　表1 颈淋巴结转移癌的区域与原发灶关系(略)

　　3 讨论

　　3.1 颈部转移癌的转移规律 不少头颈部恶性肿瘤(如鼻咽癌、甲状腺癌)常以颈侧区转移癌为首要症状，有时即使伴有其他部位多发性转移而原发灶并不明显。有学者经过对颈部肿块的临床研究后认为：颈部恶性肿瘤中,20%为颈部原发性恶性肿瘤,80%为转移性;转移性恶性肿瘤中,20%来源于胸、腹部脏器,80%来源于头颈部恶性肿瘤;同时在转移性恶性肿瘤中,20%原发灶不明,80%可找到原发灶。这与本组病例统计结果基本相似，头颈部来源比例相对较少可能与口腔颌面部的肿瘤患者较多以口腔颌面部功能障碍等为主诉等就诊而未收集有关。淋巴结转移一般有经淋巴管转移、经血行转移和直接侵犯淋巴结3种方式，其中通过淋巴管转移是癌转移中最常见的方式,并存在顺行转移、逆行转移或沿淋巴管蔓延，从而使得颈部淋巴结转移癌与原发病灶间既有一定的规律又存在着变数。颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/ 3，数目较多，分布集中，除接收头、颈的淋巴引流外,尚接收来自胸、腹、盆腔、四肢等部位的淋巴引流。上颈部转移癌其原发灶多发生在鼻咽、口咽、口腔、腮腺、鼻腔、扁桃体及头皮等处;中颈部转移癌原发灶多发生在喉咽部、甲状腺、舌根等部位;下颈部转移癌其原发灶多发生在梨状窝、甲状腺、消化道、肺、乳腺、胰腺及盆腔等部位;胃和食管下段肿瘤则可首先转移至Virchow淋巴结,胸膜腔恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆行转移至锁骨上淋巴结;左半胸腔、腹腔及盆腔器官的恶性肿瘤等转移至左侧锁骨上淋巴结，右半胸腔器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。本组病例显示了上述颈部淋巴结转移的区域引流规律，锁骨以上区域来源肿瘤较多地转移到上颈部，锁骨以下来源肿瘤以颈下部和锁骨上淋巴结为主，但左右侧转移并无区别，左右侧转移与原发肿瘤的部位有关。

　　3.2 颈部转移癌的诊治 早期对颈部转移癌原发灶部位的确定对制定治疗计划和树立医患的治疗信心均有较大的帮助。对颈部转移癌患者的评估,必须检查部位包括头皮、耳、鼻腔、鼻咽、口咽、下咽和喉，以及触诊腭扁桃体、舌根、口底及甲状腺和唾液腺，进行上消化道系统检查，并根据需要进行包括甲状腺核素扫描，头、颈、胸及腹部作CT、MRI等影像学检查,对可疑部位应作直接喉镜、支气管镜和食道镜检查并活检;一般经过详细的检查大多数转移癌的原发灶能确定，但仍有1%～9.0%[1，2]的原发灶未知，当原发灶不能确诊时,鼻咽腔、腭扁桃体和舌根应考虑作随机取样活检。有研究发现单纯扁桃体切除术能确定18%的原发灶[3]。因此对原发灶不明患者进行重复细致的检查很有必要。本组有1例鼻咽癌患者两次细针穿刺细胞学和1次纤维喉镜检查结果为阴性，最后在CT定位+纤维喉镜下活检确定诊断。近年利用各器官肿瘤特异性的标记物，应用免疫组化/生化在鉴别肿瘤的原发部位有很大进展[4,5]。虽然颈部转移癌诊断时已处于肿瘤的中晚期，但有资料显示淋巴结转移预后较其它转移预后好，所以对颈部转移癌患者消极治疗是不可取的。颈淋巴结转移癌的治疗应根据病理情况和原发灶部位,采用个体化治疗和综合治疗,制订合理的治疗方案可使部分病例长期生存。对原发灶已知的转移癌，常有较明确、公认的治疗程序，制定治疗计划相对简单。对不明来源转移癌治疗目前没有统一模式，常根据病理结果和转移淋巴结部位和大小来指导治疗。有学者建议低分化癌最好处理方式是放疗，鳞癌需放疗和手术结合治疗，非乳头状腺癌应行根治性甲状腺切除和颈清扫术[6];Petrovic等[7]认为当转移灶位于颈部Ⅱ、Ⅲ平面或Ⅴ平面的上2/3时，基本治疗是根治性颈清扫术，淋巴结(N1期)直径不到3 cm时可采用改良式颈清扫术，淋巴结(N2期)直径超过3 cm和淋巴结(N3期)直径超过6 cm应采用根治性或扩大根治性颈清扫术。虽然目前对颈部不明来源转移癌主要采取手术为主的综合治疗，但随着近几年放化疗技术的进步，颈部不明来源转移癌采用非手术治疗渐多起来，并取得了较好的疗效，如有学者指出对锁骨上区转移性肿瘤包块化疗是可取的治疗方法[8]。值得注意的是是否应对颈部包块(淋巴结)切除或切取病检临床中还有争论，活检能快速而准确地弄清颈部包块性质，但切除的颈淋巴结存在肉眼看不见的被膜外转移可能，反而可能促进肿瘤的扩散、转移，其应用被一些学者所反对[9，10]。笔者亦认为在利用内窥镜等影像学或细针穿刺细胞学检查确定了颈部肿瘤性质后，不应再进行开放式活检，以免使后续治疗复杂化，当诊断不能确定时，开放式活检应为立即冰冻切片活检，紧接着采取合适的治疗方式(如根治性颈清扫、放疗等)。从本组病例的临床资料分析,其颈部转移灶的症状与体征比原发灶更早出现的原因可能与以下因素有关:(1)大多数患者(79.25%)处于中老年阶段，因生活、工作或经济压力忽视了肿瘤的其他体征;(2)患者因文化的差异，对肿瘤的表现和危害认识不足，部分患者即使出现了比较严重的原发灶症状,仍未及时就诊; (3)部分病例原发灶隐蔽,常规检查有时不能发现甚至误诊。所以在今后的工作中要加强这方面知识的普及，使患者能尽早及时得到有效的治疗。

　　【参考文献】

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