大Z形开门椎管扩大成形术治疗27例脊髓型颈椎病

作者：元虎,朱英俊,李阳,冯震

     【关键词】  颈椎病;手术,外科;椎管

　　［摘要］ ［背景］ 观察颈椎后路改良大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的疗效. ［病例报告］ 对27例脊髓型颈椎病患者实施大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术，通过术前及术后影像学观察及用JOA17分法进行近期疗效分析.平均随访14个月，JOA评分从术前平均8.4分改善到术后平均13.7分.影像学检查示术前22例颈椎前突型患者在术后随访时3例转变为直线型;术前5例颈椎直线型患者在术后随访时仍均保持直线型.术后颈椎前后活动度与轴性疼痛的发生相关. ［讨论］ 采用改良大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病，具有减压彻底、椎管扩大充分、防止再关门等优点，是简便、安全且有效的方法.

　　［关键词］  颈椎病;手术，外科;椎管

     Operative procedure of Z-open-door expansive laminoplasty for27cases of cervical spondylotic myelopathy

    YUAN Hu，ZHU Ying-jun，LI Yang，FENG Zhen，CHEN Ji-liang，ZHENG Guang-bin

    （Department of Orthopedic Surgery，Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanji133000，Jilin，China）

    ABSTRACT:BACKGROUND To investigate the therapeutic effects of cervical spondylotic myelopathy（CSM）by expansive Z-open-door laminoplasty.CASE REPORTS27cases of CSM were operated with expansive Z-open-door laminoplasty，and followed up in an average of14months.The therapeutic effects were observed by imaging examination and the method of JOA scores in before and after operation.The JOA scores of the cases were improved as13.7after operation，and that were8.4before operation.Imaging examination showed that3cases of the front to line type were changed into the straight line type，5cases of the straight line type still keeped the straight line type，and none changed into the back to line type after operation.There were significant statistical discrepancy between the range of motion of cervical vertebra and pain.DISCUSSION Expansive Z-open-door laminoplasty for CSM can decompress thoroughly and expansive laminoplasty adequately，and accordingly prevent to close door again.It is a simple，safe and effective method.Key words:cervical spondylotic;surgery，operative;spinal canal

    单开门椎管扩大成形术是颈后路减压术式，该术式自1978年由平林 ［1］ 首先应用于颈椎管狭窄症以来，已被广泛应用于临床.延边大学医院自2003年3月―2004年8月采用改良大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术治疗了27例脊髓型颈椎病（包括后纵韧带骨化症）患者，取得了良好的疗效.

    1 临床资料

    1.1 一般资料  2003年3月―2004年8月对27例脊髓型颈椎病患者施行了改良大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术，其中男性为15例，女性为12例;年龄为42～68岁，平均为56岁;均为3个或3个以上颈椎间隙压迫的脊髓型颈椎病，其中后纵韧带骨化症者为8例，均为连续型并超过4节颈椎.

　　1.2 手术方法及术后处理  麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉.患者取俯卧位，使用头颅固定架将头部固定于屈曲位（下颌与胸部距离为2～3cm），暴露眼、鼻及口部，便于台下观察及保持呼吸道通畅.取后正中切口，长度视减压范围而定，充分暴露两侧椎板，将C 3 ～C 7 棘突切断，用动力磨钻于关节突的内缘及椎板与关节突相交处磨出纵行骨槽，磨通C 3 ～C 5 椎板右侧及C 6 ，C 7 椎板左侧内外层骨皮质，显露黄韧带，使C 3 ～C 5 椎板左侧及C 6 ～C 7 椎板右侧骨槽成为“V”形，仅磨外层骨皮质.仔细在C 2 ，C 3 椎板右侧、C 7 ～T 1 椎板左侧、C 5 ，C 6 间及头尾两端切开黄韧带，轻轻抬起椎板，使其与硬膜囊分离，并用神经剥离子剥离硬膜囊与黄韧带及椎板间的纤维连接.骨瓣呈漂浮状后，将C 3 ～C 5 椎板骨瓣向左侧翻开，C 6 ，C 7 椎板骨瓣向右侧翻开.术中将头架抬起使颈部呈后伸位，在各椎板骨瓣门轴侧边角各钻1孔，用不吸收线将C 5 ，C 6 椎板骨瓣对角缝合，其余椎板骨瓣缝合于门轴侧肌肉和项韧带上，重建伸肌群附着点.切口留置引流管后缝合.术后卧床1～2周，之后在硬性颈托保护下离床活动，带颈托时间为2～3个月，2个月后开始逐渐加强颈部功能锻炼.

　1.3 疗效判定方法  采用日本整形外科颈椎病疗效判定标准（JOA评分法）及改善率评价疗效.JOA评分的17分中上下肢运动功能各为4分、上下肢及躯干感觉功能各为2分，膀胱功能为3分.13～16 分时判定为轻度颈髓损害，8～12分为中度颈髓损 害，低于7分为重度颈髓损害.颈椎弯曲形态参照文献［2］分类方法进行判定，即在颈椎中立位X线侧位上在C 2 椎体后下缘和C 7 椎体后下缘画直线，C 3 ～C 6 椎体后缘均在该线的前方，且其中1个椎体后缘超过该线前方2mm以上时判定为颈椎前突型;超过该线后方2mm以上为颈椎后突型;前后均不超过2mm为颈椎直线型;前后混合存在为颈椎S型.

    1.4 结果  改良大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术的手术范围为C 3 ～C 7 ，本组5例患者同时进行了C 2 双开门加珊瑚人工骨植入术.本组病例手术时间为85～190min，平均为138min;出血量为120～320mL，平均为223mL;术后随访时间为6～23个月，平均为14个月;术前平均JOA评分为8.4分，最终随访时平均为13.8分，改善率为58.4%;术后合并C 5 神经麻痹者为2例，术后6个月均恢复.随访结束时有颈部疼痛者为8例，肩部疼痛者为9例，轴性疼痛者为10例，口服非甾体类消炎镇痛药后症状均得到缓解;术后颈椎活动较术前困难者为7例.影像学检查:患者术前枢椎至第7颈椎的前后活动范围平均为44°，随访结束时为14°;术前平均颅底至枢椎的前后活动范围为22°，随访结束时为28°;两者相加即为颈椎的前后活动范围，术前平均为66°，术后平均为42°.存在轴性疼痛的10例患者的术后颈椎前后活动范围为（21.3±15.3）°;无轴性疼痛的17例患者的术后颈椎前后活动范围为（50.3±12.2）°;提示术后颈椎的前后活动范围与轴性疼痛之间有相关性.22例颈椎前突型患者中3例在术后转变为直线型;5例颈椎直线型患者术后未转变.术前C 4 水平的椎管前后径为（11.5±1.5）mm，随访结束时为（17.5±3.8）mm，未见发生再关门病例.

    2 讨论

    过去脊髓型颈椎病的治疗术式多采用前路减压植骨固定和后路椎板切除术，但前者存在固定节上下椎间盘加速退变等问题 ［2］ ，后者存在颈椎不稳定、颈椎后突畸形及由于硬膜外瘢痕形成所导致的颈椎管腔再度狭窄等问题 ［3，4］ .Hirabayashi于1978年报道了应用单开门颈椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄症，解决了单纯后路椎板切除后瘢痕形成所致的颈椎管腔再度狭窄及颈椎不稳定问题 ［1～5］ .近年来，椎板成形术逐渐取代了椎板切除术，常用的有双开门椎板成形术、单开门椎板成形术及“Z”字形椎板成形术，其中单开门椎板成形术应用最常见 ［6，7］ ，但由于术式设计上的原因，术后可见颈椎反曲畸形、颈椎活动度降低及再关门等并发症的发生.行单开门椎管扩大成型术时严重破坏颈椎原有的维持生物力学的基本结构，对颈椎三维活动及刚性产生负面作用，影响颈椎的稳定性.本组病例采用了大Z形交叉式开门法，即C 3 ～C 5 椎板向一侧开门，C 6 ，C 7 椎板向对侧开门，各椎板骨瓣门轴侧边角各钻1孔，使颈椎处于正常生理前曲位，将C 5 ～C 6 椎板骨瓣对角缝合，使两侧骨瓣互相支撑架起，最大限度地恢复了维持颈椎生物力学的基本结构，保证了颈椎后柱的稳定性.Yoshida等 ［8］ 认为，颈后路手术后出现颈椎后凸等颈椎不稳定现象的原因是因为手术破坏了颈椎后方的韧带复合体和附着在其上的颈后伸肌群的功能.Hoshino等 ［9］ 认为，附着于C 2 棘突及椎板上的颈半棘肌是维持颈椎生理前曲的主要姿势肌群.Z形开门椎管扩大成形术在术中改变患者的体位，使颈部呈过伸位，重建伸肌群止点，缝合肌肉韧带，保留附着于C 2 棘突及椎板上的颈半棘肌，尽可能地减少破坏，重建颈部的肌肉及韧带.本组22例颈椎前突型患者中，有3例转变为直线型;5例颈椎直线型患者未见改变，提示此术式可有效地防止颈椎反曲畸形的发生.由于两侧骨瓣互相支撑、骨性融合以及重建伸肌群和缝合肌肉韧带所致软组织瘢痕化，术后颈椎活动度减少1/3，颈椎活动度明显减少 的10例患者出现明显的轴性疼痛，而减少不明显的 病例无颈部或肩部痛等轴性疼痛.总之，采用改良大Z形交叉式单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病，具有减压彻底、椎管扩大充分、防止再关门等优点，是简便、安全且有效的方法.

  ［参 考 文 献］

    ［1］ 平林洌. 颈 椎症に对する後方除あ き式颈部脊柱管扩大について［J］. 手术， 1978，32:1159.

    ［2］  镰田修博，平林洌，里见和彦，ほか.颈 部脊椎症に对する 椎後方除压术後の脊柱变形について［J］. 东日本 整会志 ，1990，2:86.

    ［3］ Hirabayashi K，Satomi K.Operative procedure and results of expansive open-door laminoplasty［J］.Spine，1988，13:870.

    ［4］ Hirabayashi K，Satomi K.Significances of open-door ex- pansive laminoplasty in the cervical spine comparing with laminectomy and other laminoplasties［J］.Journal of the Western Pacific Orthopedic Association，1990，27:31.

    ［5］ Satomi K，Nishi Y，Kohno T.Long-term follow-up stud- ies of open-door expansive laminoplasty for cervical stenotic myelopathy［J］.Spine，1994，19:507.

    ［6］ Kato Y，Lwasaki M，Fuji T，et al..Long-term follow-upresults of laminectomy for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.J Neurosurg，1998，89:217.

    ［7］ 崔志明，贾连顺.颈椎后纵韧带骨化症手术治疗进展 ［J］. 中国矫形外科杂志 ，2002，10（12）:1414.

    ［8］ Yoshida M，Otani K，Snibasaki K，et al..Expansive laminoplasty with reattachment of spinous process and ex-tensor musculature for cervical myelopathy［J］.Spine， 1992，171（5）:491.

    ［9］ Hoshino Y，Kurokawa T，Machida H，et al..Long-termresults of the double door laminoplasty by longitudinal splitting of spinous process［J］.Rinshou Seikeigeka，1992，27（3）:257.

    （延边大学医院骨科，吉林延吉133000）