颈前路治疗脊髓型颈椎病的手术选择

作者：谭俊铭,叶晓健,袁文

【关键词】  脊髓型颈椎病

    摘要：［目的］探讨了32例脊髓型颈椎病（CSM）患者行颈前路手术的选择。［方法］］对32例非手术治疗无效的脊髓型颈椎病患者，根据临床和影像学因素选择实施不同的颈前路手术，分别行单间隙椎间盘切除融合术、椎体次全切除减压融合固定术、椎体次全切+单间隙椎间盘切除融合术、2个椎体节段的椎体次全切，其中2例3节段的CSM患者Ⅱ期行颈后路椎板切除融合内固定术。［结果］32例术后随访2～28 a，平均22 a。术后按贾连顺的临床功能评估示优良率为9375%。［结论］须根据CSM患者的临床和影像学因素采用不同的颈前路手术，对多节段病变的患者必要时Ⅱ期辅以颈后路手术。

　　关键词：脊髓型颈椎病；手术；治疗

　　Surgical selection of anterior approachs for cervical spondylotic myelopathy∥TAN Junming,YE Xiaojian,YUAN Wen,et al

　　Department of Orthopaedics,The 98th Hospital of PLA,Huzhou,Zhejiang 313000

　　Abstract：［Objective］To discuss the surgical selection of anterior approachs for cervical spondylotic myelopathy(CSM)in 32 cases［Method］Thirtytwo cases of CSM without responding to nonoperative treatment were managed to different types of surgical techniques by anterior approch according to each patients specific clinical and radiographic scenarioAnterior decompression procedures consists of anterior cervical discectomy and fusion(ACDF),onelevel or twolevel corpectomy,hybrid ACDF and corpectomy procedures and two singlelevel corpectomies separated by a noncorpectomy levelTwo patients with threelevel disease had been performed posterior laminectomy and segmental fusion after 6 months of anterior procedure［Result］The duration of followup averaged 22 years(ranged,2～28 years)According to Jias criteria of functional assessment,9375% satisfactory rate was obtained［Conclusion］Selection of the appropriately anterior decompression and fusion is based on a complete understanding of the factors responsible for patients clinical situations and imaging resultsThe addition of posterior segmental fusion to an anterior decompression and fusion procedure should be considered in cases of multilevel(three or more)diseases of CSM with two stages of 6month intervals when necessary

　　Key words：Cervical spondylotic myelopathy(CSM)；Surgery；Treatment

　　脊髓型颈椎病（CSM）是以椎间盘退变为基础，相邻椎体后缘骨赘形成致脊髓压迫和(或)该节段的脊髓血供障碍而引起。手术治疗能可靠地阻止CSM的病程并改善大多数患者的功能。本文采用颈前路治疗32例CSM患者，探讨其手术选择。

　　1  临床资料

　　11 一般资料

　　本组32例，男18例，女14例。平均年龄535岁(35～64岁)，平均病程22 a（3个月～6 a）。

　　12 影像学检查

　　121 X线检查

　　全部病例常规摄颈椎正侧位及伸屈侧位X线片。其表现以颈椎退变为基本特征，如颈椎生理弧度减小或消失、椎间隙狭窄、椎体骨质增生等。其中4例伴发育性颈椎管狭窄(P＜075)。

　　122 CT扫描

　　椎管狭窄11例，椎体后缘增生合并椎间盘变性26例，单纯骨赘形成6例。

　　123 MRI

　　均行MRI检查，示不同程度椎体后缘骨赘和（或）椎间盘变性、病变节段脊髓受压。合并黄韧带增厚折皱后进入椎管内，在同一节段形成椎管前后嵌插5例；病变节段局部脊髓信号变化9例。其中单节段受累9例，2节段15例（其中相邻10例、非相邻5例），3节段6例，4节段2例。

13 临床表现

　以四肢无力、麻木，躯干束带感，大小便功能障碍，颈项部不适、麻木、疼痛为主要症状，四肢肌力减退、肌张力增高、四肢腱反射活跃或亢进、Hoffmann征阳性为主要特征。

　　14 手术技术

　　均颈前入路，根据病变节段采用4种方法：

　　141 单间隙椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fuion，ACDF）12例（图1），包括单节段7例及非相邻2节段5例：将病变节段变性突出的椎间盘切除，相邻上下椎节椎体后缘骨赘及后纵韧带一并切除，保留椎间2终板的骨性部分，撑开椎间隙后采用自体髂骨融合。其中带锁钢板固定8例。

　　142 椎体次全切除12例，包括单节段2例和连续2节段病变10例。术中将确定切除椎体的上、下变性椎间盘予以切除，再切除椎体。须切除病变节段的后纵韧带和上、下椎体后缘骨赘，使减压节段硬膜囊全部裸露，清除椎体两侧残留部分的任何致压骨性物，两侧达椎弓根内侧。自体髂骨或切除椎骨骨屑填入钛网植入，再以带锁钢板固定。

　　143 椎体次全切+ACDF 5例及连续2椎体次全切1例3节段病变，可联合ACDF和椎体次全切；如连续3节段病变，可考虑将病变的2个椎体行椎体次全切。其操作技术同前，均行带锁钢板固定。其中2例因合并椎管狭窄于6个月后行后路椎板减压融合固定（图2）。

　　144 2个椎体节段的椎体次全切或椎体次全切+2节段的ACDF各1例。4节段病变，可考虑间隔1个椎体行上、下椎体的次全切除（图3）或采用2个单间隙减压和椎体次全切完成，均行带锁钢板固定。                                    

　　151 骨性融合

　　静态X线标准为植骨块―椎体骨界面有骨小梁通过且无透明线；动态X线标准为水平移位＜35mm、成角＜20°且融合节段相邻棘突间运动＜1mm，随访至少2 a〔1〕。

　　152　临床功能

　　根据临床表现及影像学做出评估〔2〕。优：上、下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好，无痛苦，排便功能正常，可参加轻体力劳动并生活自理。良：四肢运动功能明显改善，自我感觉较好，易疲劳，有时肢体无力，生活能自理。可：运动功能仍有限制，手指无力，下肢常无力，易跌倒，仅能借助手杖行走，生活尚可自理，有时需他人帮助。差：步态不稳，双手握物无力，不能做精细动作，常需卧床。

　　2 结果

　　32例均获随访2～28 a，平均22 a。发生1例3节段病变的一植骨块塌陷，致颈椎平直。除1例植骨愈合界面融合欠佳，31例患者均骨性融合。并发症：术后声音嘶哑3例、吞咽困难1例，其中2例为3～4节段病变的患者，但术后1周左右均自行缓解。临床功能示优13例、良17例、可2例，优良率为9375%。

　　3 讨论

　　CSM的潜在病因众多，但1个或多个节段的椎间盘病变和椎体后缘骨赘形成是最常见的病因。

　　31 发病机理

　　造成CSM的机械因素分为静态性和动态性2种。后者表现在临床上，轻微创伤和运动过度都可以发病或加重病情；前者为椎管前方致压物直接压迫脊髓组织和（或）压迫支配脊髓的血管致脊髓血供障碍。静态因素，如缘于钩椎关节、上下关节面的骨赘、变性椎间盘、肥厚增生的关节囊和黄韧带等，都可使脊髓有效空间（space available for the spinal cord）减少并影响脊髓血供。而动态因素，如椎管狭窄的患者在颈椎过伸运动时，肥厚增生的黄韧带与前方骨赘及退变突出之椎间盘形成的耦合运动可使脊髓受到钳夹（pincer effect）。

　　静态和动态因素都可能侵犯椎管并造成脊髓血供障碍及脊髓实质性改变。因为脊髓前动脉供应65%～70%的脊髓血供，如脊髓前压迫进行性加重，则通过脊髓前动脉终末支供应脊髓的血供可能被中断〔3〕。如长期血供障碍，则局部缺血可使脊髓脱髓鞘、神经细胞受损害及轴浆流动中断。

　目前认为颈椎管矢状径10～14 mm或更少就可能致明显的椎管狭窄症，但椎管矢径的测量受X线放大等误差影响。现临床更常采用P（Pavlov）比值（椎管椎体矢状径比）来评估椎管狭窄的严重程度，如P＜082（正常≥10），则颈椎管狭窄的诊断准确性可达92%〔3〕。而发育性颈椎管狭窄与CSM发病之间有密切关联，发育性椎管狭窄即椎管矢状径小于11 mm、P＜075，代偿由颈椎退变造成的脊髓压迫能力下降，导致临床发病〔4〕。

　　32　手术方案须基于临床表现和影像学因素，予个体化的原则

　　陈雄生等〔5〕综合分析1 263例CSM患者的自然史，发现CSM仅少数长期处于良性稳定状态，多数呈相对恶性的发展趋势，其发展结果将造成更加严重的脊髓损害。而高龄、症状长期存在、严重脊髓病、严重颈椎管狭窄P≤08，提示非手术疗效不佳。为此，Edwards等〔3〕认为轻度CSM和脊髓横切面积＞40 mm2的患者，在症状发作6个月～1 a内手术，其结果最理想。

　　颈前路减压非常适于脊髓腹侧受压的CSM患者，通过脊髓减压可阻止神经功能恶化，促进功能康复。颈前入路可直接、彻底地清除致压因素，如突出的椎间盘、椎体后缘骨赘及肥厚的后纵韧带等，同时很少骚扰脊髓；经前入路有助于恢复颈椎矢状对线僵直或后凸畸形患者的颈椎生理性前凸，使脊髓向背侧漂移以减少脊髓前压迫；随后施行的稳定性重建有助于植骨融合，而骨性融合可消除缘于颈椎关节僵直运动节段的疼痛性运动。

　　ACDF适于病变仅累及椎间盘节段的CSM患者，术中可较好进入此间隙并能安全有效地去除致压因素，必要时辅以显微镜和高速磨钻。ACDF具有微创、手术范围相对较小及较好保护颈椎运动节段的功能。

　　相邻2个椎间盘节段的病变，可考虑行椎体次全切。因为单椎体节段的次全切较2节段ACDF可减少2个植骨块-椎体骨融合界面，有助于提高融合率；其减压范围更广、可提供自体植骨来源，减少了髂骨取骨的发病率。Hilibrand等〔6〕报道了1～4个颈椎节段病变的患者，分别行多节段ACDF（131例）和椎体次全切（59例），结果示2组的未融合率分别为34%、7%。可见，椎体次全切可能较多节段ACDF更具优越性，尤其对抽烟、合并糖尿病或颈椎翻修患者，如椎板切除术后发生颈椎后凸畸形。

　　对多节段（≥3）CSM患者，可采用椎体次全切+ACDF手术。对3个节段病变的患者，可行单椎体节段的椎体次全切及1个椎间隙节段的ACDF；随后将2块植骨块置于椎体次全切和椎间盘切除的空间内，并行带锁长钢板固定。这是一个行连续二椎体节段次全切或3节段ACDF的折中方案，能更好保护颈椎结构的完整性并将骨融合界面限定为4个。椎体次全切+ACDF亦可能适用于累及4个节段的CSM患者，此时可行连续2个椎体的次全切及1个节段的ACDF；或者保留中间椎体而分别对其上、下椎体行椎体次全切（图3）。本组8例多节段病变的CSM患者即依此手术。

　　对≥3个节段的患者行颈前路手术，可考虑Ⅰ期或Ⅱ期行颈椎环形（360°）融合术。因为附加颈后路融合术可提高融合率并减少内植物的并发症〔3〕。Truumees等〔7〕认为对需广泛减压的多节段（≥3）颈椎关节退变或OPLL、伴先天性椎管狭窄的多节段颈椎关节退变、伴多节段颈椎关节退变的颈后凸畸形、椎板切除术后颈后凸或S形弯曲及创伤后颈后凸畸形的患者，建议颈前路术后附加后路融合术。但一次性前后路手术，创伤大，不可视为常规手段，应视其具体情况，可分期行前、后路减压为宜〔4〕。本组2例3节段病变的CSM患者，于前路术后6个月，Ⅱ期行颈后路减压融合内固定术（图2）。

　　须强调颈前路采用带锁钢板内固定的必要性，尤其多节段CSM患者，宜常规采用。本组带锁钢板内固定28例。

　　对颈椎板切除术后的翻修病例，须避免单纯行椎体次全切和融合术，因为这样会致双侧侧柱的完全分离及严重不稳定，此时须行颈前支撑植骨块以重建更多正常的矢状对线并随之行后路稳定手术（360°融合）〔3〕。

　　总之，手术治疗CSM须综合考虑患者的临床和影像学因素。缘于1个节段病变的CSM患者，可行ACDF治疗；对2～3个节段的患者，可行椎体次全切或椎体次全切+ACDF；对≥3个节段的患者，应根据患者的矢状对线，必要时行颈前路减压为主的环形融合或ⅠⅡ期前后路手术治疗。

　　参考文献：

　　〔1〕Epstein NE,Silvergleide RS,Black K.Computed tomography validating bony ingrowth into fibula strut allograft:a criterion for fusion［J］.Spine J,2002,2(2):129133.

　　〔2〕贾连顺,袁文,倪斌,等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志,2002,10(13):12601263.

　　〔3〕Edwards CC,Riew KD,Anderson PA,et al.Cervical myelopathy:current diagnostic and treatment strategies［J］.Spine,2003,3:6881.

　　〔4〕贾连顺.注重颈椎病的临床研究,提高远期疗效［J］.中华骨科杂志,2003,23（9）:547548.

　　〔5〕陈雄生,贾连顺,袁文,等.脊髓型颈椎病自然史规律研究［J］.中国矫形外科杂志,2002,10(13):13011303.

　　〔6〕Hilibrand A,Fye M,Emery S.Improved arthrodesis with strutgrafting after multilevel anterior cervical decompression［J］.Spine,2002,27:146151.

　　〔7〕Truumees E,Herkowitz HN.Cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy［C］.In instructional course lectures,American Association of Orthopedic Surgeons,2000,339360.

　　作者单位：第二军医大学长征医院骨科，上海200003

　　谭俊铭现工作单位为解放军第98医院骨科，浙江湖州市313000

　　通讯作者：贾连顺，教授，博士生导师。联系地址：上海凤阳路415号长征医院骨科六楼200003 E-mail:gaohui229@sina.com