颞骨骨折致面瘫及听力损失的诊治

　　作者：李艮平，陈继川，余林，张民，姬长友 作者单位：400042重庆，第三军医大学第三附属医院野战外科研究所耳鼻咽喉头颈外科;400016重庆，重庆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

　　【摘要】目的 对65 例颞骨骨折致面瘫及听力损失的处理进行探讨。方法 应用纯音测听、听性脑干反应(ABR)、40Hz听性相关电位(40Hz AERP)检测、耳声发射(DPOAE)、声导抗测试、泪分泌试验、面肌电图及颞骨CT对每一例患者进行检测。根据面神经损伤部位,选择不同的手术径路进行处理以及对不同的听力损失进行处理。结果 37例面神经损伤患者进行神经减压术。术后随访6个月面神经功能分级在HouseBrackmann(H2B)Ⅰ级14例,Ⅱ级17例,Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。9 例传导性耳聋经听骨链重建术及鼓膜修补术后,其中7例纯音听阈达到应用水平(语频平均>30dB),气骨导差减少10dB，2例气骨导差≤15dB。结论 颞骨骨折引起的面瘫通过面神经减压基本上可以恢复，大部分患者听力可以得到恢复。

　　【关键词】 颞骨骨折;面瘫;耳聋;听力;听骨链重建术

　　Diagnosis and treatment of facial paralysis and hearing loss following temporal bone fracture

　　LI Genping,CHEN Jichuan，YU Lin,ZHANG Min,JI Changyou

　　(Department of Otolaryngology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China;Department of Otolaryngology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016，China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the management of hearing loss and facial paralysis in 65 patients with temporal bone fracture.Methods The surgical approaches were chosen in terms of the sites of facial nerve injury,which were decided by varieties of tests, including pure tone test ,acoustic impedance measurement,Shirmer's test,electromyogram,temporal bone CT scan,auditory nervebrainstem response (ABR),DPOAE,ENoG etc.Results Thirtyseven patients underwent partial or total facial decompression.HouseBrackmann grading system was used to evaluate the function of the facial nerve for the period of 6 months postoperation,indicating Ⅰ grade in 14 cases,Ⅱ grade in 17 cases,Ⅲ grade in 3 cases,Ⅳ grade in 3 cases.Reconstruction of ossicular chain and tympanic membrane repairing were performed in 9 patients with conductive hearing loss;Airbone gap(more than 10 dB) was achieved in 7 of 9 cases and airbone gap(less than 15 dB )in 2 cases.Conclusion Facial paralysis caused by temporal bone trauma can be satisfactorily treated by facial nerve decompression.Restoration of the hearing can be achieved in majority of patients.

　　【Key words】temporal bone fracture;facial paralysis;hearing loss;hearing;reconstruction of ossicular chain

　　颞骨作为颅颅面结构最为复杂的解剖部位,其骨折所引发的病情不仅复杂严重,而且还对病人愈后的生活质量造成严重的影响,如面瘫、眩晕、听力下降等，也给受伤者造成极大心理创伤。现将我院以及重庆医科大学第一附属医院自2005年1月～2010年1月近5年间记录在案的颞骨骨折65例作一临床综合分析,报道如下。

　　临床资料

　　1 病例资料

　　本组65例,男性47例,女性18例;年龄19～75岁,平均47岁。致伤原因：65例中道路交通伤45例(69.2%),坠落伤15例(23.1%),钝器打击伤4例(6.2%),枪弹伤1例(1.5%) 。其中纵行骨折45例,横行骨折17例,混合型3例。

　　2 听力检查方案

　　所有患者在伤后1周、1个月、6 个月、1年4个月阶段分别行纯音听力检测、听性脑干反应(ABR)、畸变产物耳声发射(DPOAE)检测、40Hz听性相关电位(40HzAERP)。

　　3 面神经损伤程度评价

　　37例术前行面神经肌电图(ENoG)检查,面神经变性均≥90% ,神经兴奋性试验健侧与患侧差≥3.5mV;面瘫程度依据HouseBrackmann(H2B)分级法,术前面瘫H2B分级Ⅳ级21例,Ⅴ级16例;味觉试验舌前2/3味觉均减退或消失;泪腺分泌试验为17例阳性,20例阴性。面瘫1个月内手术23例,1～2个月内手术14例;临床表现为不同程度的额纹变浅甚至消失、闭目不全、鼻唇沟变浅及口角歪斜等改变。

　　4 治疗方法

　　37例面瘫患者行面神经减压术,中耳乳突进路17例,中颅凹径路13例，乳突、中颅凹联合径路面神经全程减压术7例。术后使用激素及扩血管营养神经药物,同时加强抗炎治疗。对颞骨骨折引发的持久传导性耳聋在伤后6～7周行手术探查,发现9例为听骨链中断,给予听骨链重建。

　　4.1 颞骨骨折致面瘫手术术式

　　我科乳突、中颅凹联合径路行面神经减压所选切口为：自耳屏前2cm垂直向上，达耳轮上4cm处，切口长6cm，深达颞骨鳞部及耳后作弧形切口。耳后切口仅切开皮肤，然后由上向下，从后向前剥离耳郭直到外耳道。经乳突部分，完成乳突根治术后鼓室切开术，暴露面神经鼓室段。在剥离区必须暴露颧弓、颞线和整个乳突表面。耳前切口应注意避免损伤面神经颞支或结扎颞浅动脉。乳突、中颅凹联合径路找出颅中窝三个标志:脑膜中动脉,岩大浅神经和弓状隆起。沿岩大浅神经用金刚钻磨出碟形,暴露膝状神经节,在弓状隆起后方磨出“蓝线”,确定内听道顶壁,向内磨出迷路段。然后循小孔扩大骨壁进入上鼓室，去除膝神经节外方少许骨质，即与面神经鼓室段相连。此时，面神经已经全程暴露。完成面神经减压术后,关闭骨窗和切口。术中显微镜下见面神经断裂2例，均实行端端吻合，其余均无断裂,但多有不同程度的肿胀;14例伤后2个月面神经表面粗糙,并在面神经鞘膜表面有肉芽组织,较难分离。用锋利小刀仔细刮除肉芽并切开神经鞘,即可见神经轴索有大量渗出液,肿胀并向外膨出,但神经轴索尚完整。

　　4.2 传导性耳聋的处理

　　行鼓室探查，手术中发现砧镫关节脱位6例，锤砧关节分离3例。治疗对锤砧关节分离者在其分离的缝隙中插入超薄小骨片以耳脑胶黏合固定，砧镫关节脱位的采取上移镫骨头，在尚存的缝隙之间插入小薄骨片耳脑胶固定，对合并鼓膜穿孔者行鼓膜修补术。手术后保持卧床3天，应用适量抗生素5～7天。

　　4.3 感音神经性耳聋处理

　　对感音性和混合性听力下降者待颅脑损伤病情稳定后早期积极应用血管扩张剂、神经营养剂，积极改善内耳微循环，促进供氧以及应用皮质类固醇减轻炎症和水肿。

　　结果

　　术后随访6个月面神经功能分级在H2BⅠ级14例,Ⅱ级17例, Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。其中9例听骨链脱位患者中6例合并鼓膜穿孔，经听骨链重建术及鼓膜修补术后,语音听阈平均气导听力提高30dB以上的7例,气骨导差减少10dB以上，其中2例听力提高不明显。讨 论

　　面瘫是颞骨骨折后临床上处理比较棘手的一种后遗症,手术为恢复面肌功能提供了最好的机会。骨折所致面神经损伤常为骨刺扎伤及神经水肿,骨刺扎伤或神经水肿的病例不经减压将发展成轴索断伤以至面神经断伤,其结果导致面部畸形,因此手术时机的选择非常重要, 原则上越早越好[1-2]。泪分泌试验是确定面神经损伤部位的主要指征,泪分泌试验阳性,损伤部位多位于面神经鼓室段或乳突段,可采取经乳突、后鼓室径路。泪腺试验阴性,泪液消失或明显减少,损伤多位于膝状神经节附近,有岩浅大神经损伤,应采取颅中窝径路。本组有37例面瘫患者均行面神经减压术,效果良好。在外科手术治疗的同时辅以综合治疗,如应用神经营养剂、血管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、维生素等药物以及理疗、面部按摩等以促进神经功能早日恢复[3]。

　　颞骨骨折的类型不同，其面瘫的程度、面神经损伤部位、耳聋性质等对面瘫预后的好坏有很大差别。Saraiya和Aygun[4]认为纵行骨折最易伤及膝状神经节, 亦可波及到面神经水平段、迷路段、乳突段。多数伴有传导性耳聋, 常继发于砧骨脱位。也可引起轻度感音神经性聋, 但远不象横行骨折那样重。Wysocki[5]认为颞骨横行骨折因大都合并听神经损伤及严重的颅脑损伤,大部分因治疗颅脑损伤而延误面神经减压的机会。因此横行骨折大部分预后不良,Yetiser等[6]认为横型骨折只要及时行减压术仍可能明显改善预后。面瘫的时间越长, 手术效果相对差, 术后面肌功能恢复亦差。

　　颞骨骨折引发的听力下降包括传导性、感音性和混合性听力下降。听力损害程度与骨折类型密切相关,在经典颞骨骨折分类法中,横行骨折的听力损害大于纵行骨折,且以神经性损害为主[7]。Wennmo和Spandow[8]认为伤后听骨链的不协调性是传导性耳聋的一个重要原因,这种不协调性与伤后的不恰当愈合或非解剖愈合有关。若传导性听力下降持续超过2个月,听骨链发生断裂的情况较多,应进行手术探查。本组对9例传导性听力下降者行鼓室探查术,经鼓膜修补术及听骨链重建术后，预后良好。因为听骨链中断的部位和情况不同，所以没有固定的重建听骨链中断的模式。只有在手术中机动灵活的运用各种技巧，方能处理好不同情况的听骨链中断。

　　总之，术前进行ENoG检查、CT检查对评估颞骨骨折导致的面神经和听骨链损伤非常重要，颞骨骨折引起的面瘫通过面神经减压基本上可恢复，大部分患者听力可以得到恢复。

　　【参考文献】

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　　[7]Chen JC,J i CY,Liu ZH,et al.Temporal bone fracture and its complications[J].Chin J Traumatol，2001,12(4)：106.

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