颈部坏死性筋膜炎6例

　　作者：苏开明 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉-头颈外科

　　【关键词】 颈部

　　SU Kaiming， YIN Shankai， LU Wenying， ZHANG Yujun， TANG Xulan， ZHU Huaming

　　(Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Shanghai Sixth People′s Hospital，

　　Otolaryngology Institute of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233)

　　[ABSTRACT] Objective: To improve the acknowledgement of surgeons on cervical necrotizing fasciitis. Methods: Six cases of cervical necrotizing fasciitis were treated in our hospital from 1999 to 2006 and the clinical data were retrospectively analyzed. Results: All the patients were treated with active surgical debridement and medical therapy. Five cases were cured and one case died due to severe complications including sepsis and multiple organ failure. Conclusion: Necrotizing fasciitis of the neck is a rapidly progressive soft tissue infection with high morality. Successful treatment of this disease consists of radical surgical debridement as early as possible, broadspectrum of antibiotics and supportive therapy.

　　[KEY WORDS] Necrotizing fasciitis; Neck; Surgical procedures, operative; Infection 坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一种扩展迅速、病情凶险、具有极强破坏性的软组织感染，多原发于腹部及四肢，颈部较为少见[1]。若未及时治疗或处理不当，极易造成死亡。1999年至2006年，我科共诊治6例颈部坏死性筋膜炎患者，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 患者均为男性，32 64岁，平均48岁。前期有颈部外伤或者邻近组织炎症病史，部分患者有糖尿病史，从发病到我院就诊2 14?d不等。患者多以咽喉疼痛、发热、颈部疼痛等症状就诊，均在院外行抗菌素治疗无效。颈部坏死性筋膜炎的诊断标准基于详细的病史、临床、放射影像学以及实验室检查，并由手术病理结果证实。

　　1.2 治疗 所有患者均行外科手术及药物治疗。一旦怀疑颈部坏死性筋膜炎，即尽快行颈部探查，并根据病变范围，彻底清创，必要时多次手术。手术后 山东大学耳鼻喉眼学报21卷4期

　　苏开明，等.颈部坏死性筋膜炎6例药物治疗首选头孢菌素联合甲硝唑静滴。除1例患者仅行一次清创术外，其余5例均行2次或2次以上清创术。

　　2 结 果

　　6例患者中5例治愈，1例因并发脑脓肿、败血症、多器官功能衰竭而死亡。详细结果见表1。

　　典型病例报告：患者男，39岁，入院前5?d出现牙龈肿痛，自服抗生素治疗后疼痛无改善;前3天出现颈部肿痛，外院予以先锋霉素及甲硝唑治疗后病情仍未好转，伴发热，寒战，张口困难而转入我院。入院后查体示，体温：38.6?℃，血压125/75?mmHg，脉博95次/min，呼吸16次/min;右侧颈部弥漫性肿胀触痛，上至右下颌角，下至颈根部，累及右枕后、颞前、胸骨上窝，右锁骨上下均可见捻发音及皮下气病史

　　(t/d)诱因基础疾病并发症细菌培养手术次数结果1327颈部外伤无无金黄色溶血性葡萄球菌和

　　咽峡炎链球菌2治愈2547咽喉炎糖尿病无星座链球菌1治愈3392咽喉异物无无唾液链球菌2治愈4395牙龈炎无颈内静脉血栓，败血症肾功能不全白色念珠菌，铜绿假单胞菌，

　　不解糖消化链球菌3治愈56414上颈淋巴结炎糖尿病颈内静脉血栓肺炎克雷伯菌3治愈6627颌下淋巴结炎糖尿病脑脓肿，脓毒血症，败血症，

　　感染性休克，多器官功能衰竭葡萄球菌和

　　链球菌2死亡

　　肿，右胸壁上部红肿，捻发音，皮温高。咽红，右扁桃体中线移位，间接喉镜暴露不清。颈部穿刺可见有脓性分泌物，脓培养及血液细菌培养结果为：白色念珠菌，铜绿假单胞菌和不解糖消化链球菌。血常规白细胞12.6×109/L，中性粒细胞88.7%;生化检查示尿素氮15?mmol/L，肌酐：135?μmol/L，尿酸589?μmol/L;电解质K+3.8?mmol/L，Na+143?mmol/L，Cl-102?mmol/L;血糖6.55?mmol/L，24?h尿量300?ml，尿常规白细胞17/mm3，酮体阴性，蛋白管型均阴性。CT提示右颈部广泛性蜂窝织炎，右颈部软组织肿胀明显，右颈部，双侧颈根部，及锁骨上可见多发性皮下组织内积气，气管左移，喉内部结构尚正常，枕部积气，脑部CT未见异常。入院诊断为颈部坏死性筋膜炎，败血症及肾功能不全。于急诊在全麻下行颈部清创术，术中可见：颈部皮下组织和深筋膜广泛坏死，胸锁乳突肌深面有大量脓液，向上经下颌骨升支内侧上至颅底，颌下腺及腮腺均受累及，向下至胸锁关节，向后至右甲状软骨板后缘及枕区, 颈内静脉栓塞，前至颈中线。手术充分引流脓腔，并切除颌下腺，结扎颈内静脉，充分冲洗后暴露脓腔，皮管负压引流，术后ICU气管插管监护，采用锋达欣、可乐必妥、灭滴灵等抗生素抗炎治疗，每日两次双氧水、碘伏及生理盐水、氧氟沙星注射液冲洗。术后病理：颈部软组织及唾液腺组织出血，坏死，中性粒细胞浸润伴脓肿形成。2?d后换药查示腮腺区肿胀加重，有波动感，遂再次全麻下彻底清除腮腺区坏死组织，四周后颈部渗出基本消失，发现枕部有肿胀，再次清创，清理枕部皮下小脓肿，同时缝合颈部切口。患者于入院后44?d痊愈出院。

　　3 讨 论

　　颈部筋膜包括浅筋膜和深筋膜，浅筋膜疏松，内含颈阔肌。颈深筋膜由前向后分别为颈深筋膜浅层、中层和深层。浅层亦称封套筋膜，包绕胸锁乳突肌、斜方肌、腮腺和颌下腺;中层一部分包绕颈部大血管及神经，即形成颈动脉鞘，另一部分包绕气管、食管和甲状腺，并伸入气管、食管和甲状腺间;颈深筋膜深层即椎前筋膜。颈部筋膜形成多个间隙，包括胸骨上间隙、锁骨上间隙、气管前间隙、食管后间隙、椎前间隙和颈动脉间隙等，并向下通至纵膈。颈部坏死性筋膜炎可以沿筋膜发展，侵犯上述各间隙。其中，胸骨上间隙由颈深筋膜浅层和舌骨下肌筋膜围成，是坏死性筋膜炎向下扩散至纵膈的重要解剖间隙之一;而颈动脉间隙并不是一密闭的间隙，其后外侧与颈后间隙相通[2]，脓液和细菌可以直接扩散，导致颈动脉间隙感染。

　　坏死性筋膜炎首先于1871年由Jones描述，1952年Wilson正式命名[3，4]。病理上以皮下小血管栓塞为特征，继发大片组织缺血、坏死;主要侵犯皮下组织和筋膜，并沿筋膜向外迅速扩展，导致严重的感染和全身中毒症状。颈部NF主要侵犯颈部浅筋膜和深筋膜，一般不累及肌肉，这可能与颈部肌肉血供较好有关[5]，但严重的感染也可以导致颈部肌肉的坏死。NF可由扁桃体周围脓肿，颈部淋巴结炎和外伤后感染等发展而来，多发生于免疫力低下的成人，如糖尿病，长期服用激素，器官移植后应用免疫抑制剂，肾功能不全等情况;也有部分患者无基础疾病。儿童患者罕见，仅有个别案例报道[1]。

　　本组病例细菌学检测和文献报道相一致，链球菌和葡萄球菌是引起颈部坏死性筋膜炎的主要细菌，部分病例含厌氧菌和兼性厌氧菌[3]，另外，假单胞菌、大肠杆菌等致病菌也有报道。少数发展迅速的坏死性筋膜炎可能与创伤弧菌(vibrio vulnificus)的感染有关，该细菌引起的NF如果不及时治疗，可在24小时内引起多器官功能衰竭，其病死率几为100%[6]。

　　该病的发病机理尚不完全清楚，透明质酸酶和蛋白水解酶的释放被认为与组织坏死有关;筋膜组织血管少，抗菌药物很难起效;细菌在坏死组织里大量繁殖也是NF发展迅速的重要原因之一。动物实验表明，葡萄球菌可以强化溶血性链球菌的致病作用，两者之间的协同作用也促进了NF快速发展[5]。

　　颈部NF的诊断主要依据其临床表现和术中所见，并最终依靠病理结果确诊。由于皮肤和皮下浅筋膜累及较晚，而发热、咽痛、吞咽及呼吸困难等症状多与原发病有关，部分患者颈部症状十分轻微，颈部NF临床上经常被延误诊断。本组一例患者即因诊断治疗不及时而出现严重的败血症和多器官功能衰竭死亡。因此临床上对发热、颈部皮肤红肿、皮温升高、白细胞计数升高的患者要警惕NF的可能，必要时进行手术探查。术中出现灰白色颈部筋膜坏死，皮下组织缺少弹性，筋膜分离时无出血及恶臭味均提示NF。也有学者[7]建议对怀疑NF者可在颈部做一1?cm切口，取筋膜组织做快速冰冻切片检查，一旦提示，再尽快手术，但敏感性相对不高是其缺点。我们认为临床上可行的办法是 “手指试验”[8]，即对怀疑NF者局麻下在颈部皮肤上做一2?cm的切口，直达深筋膜，如果发现筋膜分离时无出血，有恶臭味，手指伸进去后没有正常筋膜的弹性抵抗，即可延原切口扩大手术探查范围 。而手术前B超、CT及MRI检查均无法做为可靠的确诊手段，但MRI颈部深筋膜阴性可以排除NF[4，9]。由于该病发展较快，切勿因为影像学检查而影响手术探查时间。

　　对颈部坏死性筋膜炎进行细菌学检测和药敏试验十分重要，有助于针对性的选用合适的抗菌药物，全身的血液培养还有助于诊断败血症。血液细菌培养标本应该注意不宜在抗菌治疗后或发冷发热后采集，一般选在患者发热期间，越早越好，最好在抗菌治疗前，理论上以发冷发热前半小时为宜。本组6例患者全部进行细菌学检测，并根据药敏结果相应调整了药物治疗方案。基于其细菌学检查结果和相关文献，我们主张对考虑坏死性筋膜炎的患者，在没有细菌培养结果以前，药物治疗可以首选三代头孢菌素联合甲硝唑静滴，同时加用林可霉素还可以对付生长缓慢的细菌[10]。

　　由于可以直接侵犯颈动脉鞘及纵膈，颈部NF的死亡率要高于颅面部NF[11]，其病死率可高达6% 76%,一旦确诊，应及时向家属下达病重病危通知，并尽早行颈部清创引流。由于病变可能在深筋膜，皮肤皮下组织累及较晚，其实际范围常比术前肉眼估计的要大的多[12]，手术原则是根据病变范围选择足够大的切口，充分切开，彻底清除坏死组织，切开范围一定要到达病变的最边缘，这样才能阻断炎症的继续蔓延。手术切口最好与主要的颈部血管平行，以避免损伤大血管和保证颈部皮肤的血液供应，防止切开后皮肤坏死。对可能导致呼吸困难的病例可以术中同时行气管切开术。由于病变皮下呈深坑道状，范围较广，一次很难清除彻底，必要时应根据需要多次清创，尤其是术后CT仍发现颈部积气者。本组6例中仅有1例行一次清创，其他均行2次或以上清创术。术中视手术范围，置多处皮管引流，负压吸引，方便进行局部冲洗。我们对NF患者常规术后送ICU临护，伤口敞开，在感染未完全控制前不缝合切口，表面敷以碘伏纱布，每日换药至少2到3次，以双氧水、生理盐水和碘伏、生理盐水交替冲洗，再以药敏抗生素溶液冲洗。同时给以全身支持疗法，维持水、电解质、酸碱平衡，以提高机体防御能力，增强抵抗力，加速组织修复。高压氧治疗可直接杀灭厌氧菌，缓解脓毒血症时外毒素造成的血管壁塌陷,降低死亡率[13]，有条件的患者可同时选用做为辅助治疗。

　　颈部坏死性筋膜炎最常见的并发症包括颈内静脉血栓形成、纵膈感染、肺脓肿、中毒性休克以及气道阻塞。其死亡原因多为呼吸衰竭、脓毒败血症、多器官功能衰竭等。对没有并发症的早期颈部NF经过积极药物和多次彻底的清创有望治愈;而未及时治疗，出现纵膈感染等并发症的患者预后较差。

　　综上所述，颈部坏死性筋膜炎是一种进展迅速，病情凶险的感染性疾病，治疗上以早期彻底清创，应用广谱抗菌素及支持治疗为主，早期诊断和治疗对该病预后十分重要。临床医师加强对本病的认识，对提高该病疗效、降低病死亡率有重要意义。

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