颈动脉体瘤的DSA检查方法和价值

作者：周汝明 邱水波 刘闽华 吴育民 杨慧君 庄少育    作者单位：深圳市第二人民医院DSA室，广东 深圳 518035     【摘要】  目的 探讨颈动脉体瘤术前DSA检查的方法，表现及对手术的指导作用。 方法 5例颈动脉体瘤术前接受DSA检查，包括双侧颈总动脉造影，选择性颈内动脉和椎动脉造影，其中4例进行了Matas试验交叉造影。造影后5例患者均手术切除了肿瘤，其中单纯肿瘤分离切除3例，肿瘤切除加颈动脉修补1例，肿瘤连同颈动脉切除1例。 结果 5例肿瘤DSA表现典型，包括颈动脉分叉角度增大，血供丰富，肿瘤部分或完全包绕颈动脉。此外1例椎动脉分支参与肿瘤供血，1例出现动-静脉瘘。颈内动脉造影1例患侧大脑前动脉水平段发育不良。Matas试验2例Willis环代偿良好，1例经2周训练后Willis环开放，1例因大脑前动脉水平段发育不良，无法建立有效代偿。 结论 颈动脉体瘤具有典型的DSA表现，而且在肿瘤对血管侵蚀程度的判断，脑血管发育状况和代偿能力，颈动脉阻断后脑耐受性的评估等方面DSA具有不可替代的作用,可为手术风险的评估和手术方案的制定提供依据。

    【关键词】  颈动脉体瘤；数字减影血管造影术；诊断

    Methods and values of digital subtraction angiography in carotid body tumor

    ZHOU Ru-ming, QIU Shui-bo, LIU Min-hua, et al.  Department of DSA, Shenzhen Second People’s Hospital, Shenzhen 518035, China

    [Abstract]  Objective  To investigate the methods, manifestations and values of preoperative digital subtraction angiography(DSA) in carotid body tumor(CBT).  Methods  Preoperative DSA were accepted in 5 cases with CBT, including bilateral common carotid arteries angiography, selective internal carotid arteries angiography and vertebral arteries angiography. Cross angiography while Matas test were produced in 4 cases of them. All tumors were resected after angiography. The tumors were simply resected in 3 cases of them, the internal carotid artery was repaired after tumor ectomy in 1 case, and the tumor was resected combined with carotid artery in 1 case.  Results  All the 5 cases with CBT exhibited typical manifestations in DSA. The DSA character of CBT showed expending of carotid artery bifurcation, ample blood perfusion, and carotid arteries encircled partially or entirely by the tumor. The branch of vertebral artery participate in tumor blood-supplying was observed in 1 case, and arteriovenous fistula was observed in 1 case. Dysplasia of anterior cerebral artery horizontal segment was observed in 1 case by internal carotid angiography. Circle of Willis showed sufficient compensation while Matas test in 2 cases, and opened after 2 weeks training in 1 case. In 1 case effective compensation could not found through the circle of Willis result from dysplasia of anterior cerebral artery horizontal segment.  Conclusion  The CBT showed characteristic manifestation in DSA. Preoperative angiography is irreplaceable for judgment to the connection between the tumor and the carotid arteries, development and compensation of cerebral arteries, and tolerance of brain tissue after carotid artery occlusion. It is helpful for evaluate the risk of operation and protocols.

    [Key words]  carotid body tumor, digital subtraction angiography, diagnosis

    颈动脉体瘤的DSA检查方法和价值

    颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）是一种少见的，起源于颈动脉化学感受体的肿瘤，也称化学感受体瘤或副神经节瘤。其首选治疗方法是手术切除，但由于病变部位特殊，局部解剖复杂，血液供应丰富，包绕颈动脉生长，有时还需要行颈动脉分流、切除和重建，手术存在较大难度和危险性。Maxwell统计了4601例CBT手术治疗病例，总手术死亡率3.3%[1]。国内报道围手术期手术死亡率为3%，神经损伤发生率为34.8%[2]。术前正确的定性和定位诊断，周围解剖结构和脑循环状况等相关信息对手术方案的制定具有决定性的参考价值。本文对我院2000年以来诊治的5例CBT病例术前DSA检查的方法、表现和手术方式、过程、术后并发症进行对比分析，并复习文献，总结术前DSA检查应重点关注的问题以及对CBT切除手术的价值。

    1 材料与方法

    1.1 临床资料

    5例CBT患者中男2例，女3例；年龄23~66岁，平均35.8岁。临床上均以颈部包块为首诊表现，病程1月~8年，肿块近期增大2例，伴有疼痛1例，搏动性包块1例。

    1.2 造影方法

    所有5例CBT患者均于手术切除前接受了DSA检查，造影设备为德国Siemens Multistar数字减影血管造影机，造影剂为法国Guerbet碘比醇300注射液。

    血管造影分3个步骤进行：首先行双侧颈总动脉造影，了解肿瘤部位、大小、范围、血供以及肿瘤与颈总、颈内、颈外动脉之间的关系；然后行选择性双侧颈内动脉、椎动脉造影，了解颅内血管发育、分布、通畅情况；最后行Matas试验交叉造影，即于颈部压迫患侧颈总动脉状况下，经对侧颈内动脉和椎动脉造影，了解Willis环发育、通畅和患侧颈内动脉血供的代偿情况。

    2 结果

    2.1 DSA表现

    5例CBT均位于颈内、颈外动脉分叉部，颈动脉分叉角增大。发生于双侧1例，单侧4例（右侧3例，左侧1例）。发生于双侧者肿瘤呈长条状，紧贴颈内动脉前内侧壁向上生长，上缘距颅底2cm（图1）；发生于单侧者肿块呈团块状，其中2例肿瘤部分包绕颈内、颈外动脉向周围生长，颈动脉边缘清晰，管壁光整，管腔通畅（图2）；1例颈内动脉虽无明显狭窄，但管壁欠光整，与肿瘤间界限不清；1例肿瘤完全包绕颈内、劲外动脉，致患侧颈内动脉呈鼠尾状闭塞，远端不显影，颈外动脉起始段高度狭窄（图3）。所有肿块均为富血管性肿瘤，4例血供完全来源于颈外动脉，1例除颈外动脉，患侧椎动脉参与肿瘤供血（图4）。1例出现动-静脉瘘，表现为引流静脉提早显影。

    选择性颈内动脉、椎动脉造影见4例颈内动脉、椎-基底动脉颅内各段及分支形态走行正常，血流通畅；1例患侧大脑前动脉水平段未发育，双侧大脑前动脉全部来源于健侧颈内动脉。

    本组病例中1例因患侧颈内动脉已闭塞，其他4例均行Matas试验交叉造影。结果4例中2例通过Matas试验，表现为前、后交通动脉开放良好，患侧颈内动脉代偿充分（图5-图6）；1例患侧大脑前动脉水平段未发育者，Matas试验时见对侧颈内动脉无法通过前交通动脉对患侧颈内动脉进行代偿，只能通过后交通动脉-基底动脉-患侧颈内动脉进行代偿供血，而且血流量较小；另1例Willis环代偿不完全，患侧颈内动脉及分支显影不理想，回病房后逐渐增加患侧颈动脉压迫时间，至患者耐受时间达45min，2周后重复DSA造影见Willis环开放良好，代偿充分。

    2.2 手术结果

    所有5例均经手术完整切除肿瘤，其中3例分离后行单纯肿瘤切除术，1例分离肿瘤过程中颈内动脉破裂，立即临时阻断颈总动脉，切除肿瘤后再行颈内动脉修补，1例因肿瘤完全包绕颈内动脉，颈内动脉已完全闭塞，术中发现舌下神经和迷走神经穿行于肿瘤中，无法自瘤内分离，故结扎颈内动脉，将肿瘤连同颈内动脉和舌下神经、迷走神经一并切除。按照Shamblin分型5例中I型3例，II型1例，III型1例。

    2.3 并发症

    术后2例出现手术并发症。其中1例因舌下神经和迷走神经部分切除出现伸舌左偏，声音嘶哑；另1例因手术分离过程中损伤颈内动脉，临时阻断患侧颈总动脉，尽管切除肿瘤后修补了颈内动脉，但术后出现偏瘫，CT发现大面积脑梗塞，经内科治疗及康复训练6月后肌力恢复至2级。

    3 讨论

    CBT有特征性的DSA表现，包括颈内、颈外动脉移位，颈动脉分叉角度增大；血供丰富，供血动脉主要来自颈外动脉分支，肿瘤染色浓密；肿瘤沿颈动脉生长，部分或完全包绕颈动脉[3]。本文中5例CBT上述表现均较典型。根据这些表现，不仅在术前可作出正确的定性和定位诊断，而且还可为手术提供重要信息。首先术前动脉造影可以对血管受累情况作出评价，从而预测手术是否需要结扎、切除颈动脉。当肿瘤与血管界限清楚，血管管壁光整，肿瘤较易分离剥除；而当血管与肿瘤分界不清，管壁模糊，或血管被肿瘤包绕而狭窄甚至闭塞时，剥除肿瘤困难，可引起大量出血，因此无须进行徒劳的肿瘤剥除，暴露瘤体后即可将肿瘤连同颈动脉整体切除，必要时进行颈内动脉重建[4]。其次肿瘤的血供对手术有着重要指导作用，尤其是对于颈外动脉以外的供血血管在手术分离肿瘤时尤其要谨慎，因为一旦处理不当，即使暂时阻断颈总动脉也难以达到满意止血效果。

    除了颈总动脉造影外，CBT的术前DSA检查还应包括选择性颈内动脉和椎动脉造影。选择性颈内动脉造影的目的在于了解颅内血管的发育、循环状况。本组病例中有1例颈内动脉造影见患侧大脑前动脉水平段未发育，双侧大脑前动脉全部来源于健侧颈内动脉。文献报道这类病人约占6%[5]。这种情况下一旦手术中需要阻断患侧颈总动脉或颈内动脉，侧支循环很难建立或代偿不全，可能引起难以预料的严重后果。椎动脉造影对CBT的价值文献中很少被提及。但我们认为椎动脉造影同样具有重要的意义。首先我们的病例资料证实了确有部分病例椎动脉可参与CBT的血液供应，其次椎动脉造影反应了颅底Willis环后半部的发育和代偿情况，尤其是在颈动脉暂时阻断试验时可清楚显示后交通动脉的通畅情况和代偿程度。

    CBT手术过程中有时不得不临时或永久阻断一侧颈动脉，因此术前很有必要进行完整的脑血流动力学分析，以正确评价通过Willis环脑血流重新分配代偿能力。Matas试验是最早采用的，通过手指体外按压颈总动脉来检测颈动脉阻断后脑组织耐受性的方法。本组中1例患者第一次造影时未能通过Matas试验，训练2周后复查造影Matas试验时前交通动脉开放良好。由此我们设想既然Matas试验对于CBT病人不可或缺，那么对于术前DSA检查是否应在Matas试验2周后，待Willis环充分开放后再进行，这样既提高了检查的准确性，又避免了重复检查。近年来，有学者对Matas试验的准确性提出怀疑，认为暂时性球囊阻断试验（temporary ballon occlusion,TBO）能够更加准确反映Willis环通畅情况。在颈动脉内充盈球囊不仅比体外按压更加可靠、完全地阻断颈动脉血流，而且还可测定颈动脉回流压（carotid back pressure）或颈动脉残端压（carotid stump pressure）。当颈动脉残端压在50mmHg以上，或不降至阻断前的60%以下，则提示颅内有足够的侧支循环，患者能够耐受颈动脉阻断[5-8]。

    综合上述，近年来随着医学影像学的迅速发展，CT、MRI等无创性检查可在术前对CBT做出正确的定性定位诊断，CBT术前诊断的准确率由过去的19%提高到现在的70%~100%[7-10]。但在肿瘤对血管侵蚀程度的判断，脑血管发育状况和代偿能力，颈动脉阻断后脑耐受性的评估等方面，DSA检查具有不可替代的作用。因此DSA仍然应作为CBT术前的常规检查，但重点不应仅仅局限于CBT的影像学表现,而更多地在于为手术风险的评估和手术方案的制定提供依据。

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