颅脑外伤伴迟发性颅内血肿的救治
发表时间：2010-03-27 浏览次数：668次
作者：期俊辉，庄永辉，李追风，王安睿，施镇江，戴成国 (云南省第二人民医院神经外科，云南 昆明 650021) 摘要： 分析外伤性迟发性颅内血肿(DTIH)的原因及发生的时间。认为DTIH的直接原因为原发性颅脑伤,但填塞效应的解除、凝血机制的异常以及脑血管硬化等是重要原因。认真观察病情,及时复查CT是发现DTIH的关键。
关键词： 颅脑外伤； 颅内血肿
我科自2002年10月～2004年9月共收治颅脑外伤病人1157例，其中DTIH病例462例，占39.9%，现分析报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组462例，男性356例，女性106例，男女之比为3.3：1； ＜12岁92例，13～59岁299例，＞60岁71例。致伤原因: 交通伤256例，击伤63例，坠落伤143例。首次CT检查在伤后0.5～4小时，伤后（或者术后)确诊DTIH时间为0.5～48小时。入院时GCS: 13～15分82例，9～12分160例，＜9分220例。伤后原发昏迷史418例。462例中360例在保守治疗中出现头疼加剧、呕吐等高颅压症状或意识障碍加重，新的神经定位体征或双瞳不等大，经CT复查证实为迟发性血肿。84例术后意识进行性加深，或好转后再次恶化，复查CT发现其他部位迟发性血肿。18例术中清除血肿后出现急性脑膨出，探查对侧发现硬膜外血肿。
2 治疗与结果 本组保守治疗162例，死亡8例； 手术280例，其中2次手术28例，3次手术5例，死亡21例，手术死亡率5.7%,总死亡率6.2%。随着年龄增大，DTIH发生率增高，60岁以上组为 60.6％； GCS评分越低，DTIH发生率越高，说明DTIH与原发性脑伤有很大关系； DTIH高发时段在外伤后或手术后1.5～10小时。
讨论
1 本组DTIH的特点 (1) 本组病例多为枕顶部着力的减速性损伤，而且多发生于对冲伤的额颞区脑挫裂伤； (2) 多发生于中老年脑外伤病人； (3) 多发高峰常在伤后或术后10小时内，或者早期大剂量使用脱水剂后； (4) 原发伤越重，越容易发生迟发性血肿。
2 DTIH发生的原因 (1) 颅脑外伤后，由于脑挫伤、颅内血肿，或者脑缺血缺氧、水肿等引起颅内高压，早期行手术减压、大剂量脱水、过度换气等使颅内压降低，失去填塞止血作用而继发形成DTIH。(2) 减速运动造成的对冲伤是DTIH发生的主要病理基础。脑组织在回弹撞击时损伤血管，引起血管壁坏死、破裂出血。本组减速性损伤324例，占70.1％。(3) 血管舒缩机能障碍，血管麻痹、痉挛。凝血、纤溶系统异常也是DTIH发生的原因。(4) 本组60岁以上患者71例，其中43例发生DTIH,占60.6%。老年患者血管弹性差，脆性增加，外伤后容易出血，且容易出现脑挫裂伤。另外，老年人存在生理性脑萎缩，头部外伤后易损伤桥静脉而导致出血形成血肿。
降低DTIH的死亡率、致残率，关键在于早期发现，一般在伤后或术后5～6小时复查CT。笔者认为，当出现以下情况时及时复查CT，及时采取相应的治疗措施： (1) 首次CT检查有颅骨骨折、脑挫伤，特别是老年人和对冲伤者； (2) 在治疗过程中出现意识障碍进行性加重或一度好转后又恶化，出现新的神经系统缺失表现； (3) 颅内血肿清除后又出现颅内高压症状。
