后前路联合入路治疗重症脊髓型颈椎病

作者：吕振木　申勇　徐英进　丁文元　杨大龙　王建军    作者单位：河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄自强路139号 050051

【摘要】［目的］探讨采用后前路联合手术治疗重症脊髓型颈椎病（CSM）的临床效果。［方法］回顾性研究自1998年9月～2006年1月本院采用后前路联合手术治疗32例重症脊髓型颈椎病病例。其中，男20例，女12例；年龄41～78岁，平均53.8岁。发病节段：C3、42例，C4、59例，C5、611例，C6、710例。前路减压涉及一个椎间隙的4例，2个椎间隙一个椎体的12例，涉及3个椎间隙2个椎体以上的16例。本组所有患者均先采用颈椎后路单开门椎管成形术，1周后再行颈椎前路减压植骨或钛网植入内固定术。依据JOA评分标准，观察并记录患者的神经功能恢复情况，比较手术前、术后随访时JOA评分，评价临床治疗效果。［结果］所有患者定期随访，随访时间12～18个月（平均13.6个月），术前患者JOA评分为（6.51±1.10）分，一期术后JOA评分为（9.47±0.55）分，随访时JOA评分为（12.42±0.79）分，采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行统计学分析，有显著性差异（P＜0.001，α=0.05），后前路联合手术改善率为（56.37±5.58）％。［结论］后前路联合手术为复杂的重症脊髓型颈椎病手术治疗提供了一种比较安全、可靠的方法。可提高CSM临床改善率，减少并发症发生。

【关键词】  重症脊髓型颈椎病 手术方法 临床疗效

　　Posterioranterior approach surgical treatment for severe cervical spondylotic myelopathy∥

　　LV Zhenmu,SHEN Yong,XU Yingjin,et al.

　　Department of Traumentic Emergency Treatment,the Third Clinical Hospital of Hebei Medical University,050051，China    　　Abstract：［Objective］To explore the therapeutic effect of the posterioranterior approach surgical treatment for severe cervical spondylotic myelopathy.［Method］Totally 32 patients with severe cervical spondylotic myelopathy operated by posterioranterior approach surgical treatment from September in 1998 to January in 2005 were retrospectively analyzed.In the 32 patients,20 males and 12 females.Their age averaged 53.8 years（ranged,41～78 years）,invasional segments:C3、42 cases,C4、5 9 cases,C5、611 cases,C6、7 10 cases.Four cases with lesions involving one intervenebral space,the other 12 and 16 cases involving two and three intervertebral spaces respectively.All cases had the posterior cervical opendoor laminoplasty decompression in first,and had the anterior cervical decompression and bone grafting or fusion with titanium Cage internal fixation after a week.To follow up all the postoperative cases,neural function was recorded.According to JOA score,preoperative score and postoperative followup score were compared,improvement rates were caleulated respectively.［Result］All cases were regularly followed up.The duration of followup averaged 13.6 months（ranged,12～18 months）.The JOA of before operation was（6.51±1.10）,the JOA of first period of time after operation was（9.47±0.5）,and followup JOA was（12.42±0.79）.Ttest was used to compare preoperative and followup JOA scores.The statistical results were significantly different（P＜0.001，α=0.05）.The improvement rate of posterioranterior unites to cure the severe cervical spondylotic myelopathy was（56.37±5.58）%.［Conclusion］The posterioranterior approach surgical treatment for complicated severe cervical spondylotic myelopathy is able to raise the clinical improvement rate and to reduce the occurrence of the complications.    　　Key words：severe cervical spondylotic myelopathy;  operative treatment;  clinical effect

　　重症脊髓型颈椎病是指按日本骨科学会颈椎病评价标准（JOA评分）分类，评分在0～8分的脊髓型颈椎病（CSM）〔1〕。症状重，手术方式的选择往往较难决定，而且直接影响疗效。自1998年9月，对32例重症脊髓型颈椎病患者采用先后路单开门椎板成形术，1周后行颈椎前路减压植骨或钛网植入内固定术。取得满意疗效。    　　1  临床资料与方法    　　1.1  临床资料    　　1998年9月～2006年1月间本院采用后前路联合手术治疗重症脊髓型颈椎病（术前JOA评分均＜8分）32例。本组男20例，女12例；年龄41～78岁，平均53.8岁。随访时间12～18个月（平均13.6个月）。发病节段：C3、42例，C4、59例，C5、611例，C6、710例。前路减压涉及一个椎间隙的4例，2个椎间隙一个椎体的12例，涉及3个椎间隙2个椎体以上的16例。主要表现为进行性加重的锥体束征状。    　　1.2  手术方法及术后处理    　　先行颈椎后路单开门椎管成形术（图1）：术中注意保留C2伸肌止点，开门角度为45°～60°，术后引流管引流。1周后再行颈椎前路减压椎体次全切除植骨、或钛网植入内固定术（图2）：术中取自体三面皮质髂骨植骨或钛网植入，长度大于骨槽长度2～3 mm，以保持颈椎生理曲度。颈托外固定，术后24 h尽早在颈托保护下离床功能锻炼。    　　1.3  术后观察    　　所有患者术后1、4周，以后每隔1个月复查，观察神经功能恢复情况，采用日本JOA 17分法颈髓症判定标准进行疗效测评。正常17分（包括上、下肢运动功能各4分，上、下肢及躯体感觉功能各2分，膀胱功能3分），完全异常0分。术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，＜25％为差。常规行颈椎正、侧位X线片检查，观察内植物位置、植骨融合程度、是否有假关节形成，颈椎椎间高度和生理曲度维持情况以及内固定有无松动、滑脱或断裂。    　　1.4  统计学分析    　　应用SPSS 12.0统计软件，采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行分析。    　　2  结果    　　术前JOA评分为（6.52±1.10），一期术后JOA评分为（9.47±0.55），随访时JOA评分为（12.42±0.79）。随访时JOA评分与术前JOA评分比较，配对t=40.38，P＜0.001，有显著性差异。后前路联合手术改善率为（56.37±5.58）％。术后3例（15.8％）有不同程度的咽痛，3～5 d缓解。32例患者随访12～18个月，平均12.6个月，症状缓解明显。本组病例无严重并发症发生。    　　3  典型病例    　　患者，男，57岁，因双上肢麻木、双下肢行走困难伴二便失禁入院。入院诊断为重症脊髓型颈椎病（JOA评分为5）。于2005年9月8日在局麻加强化麻醉下行颈椎后路单开门椎管成形术，2005年9月16日在颈丛加局麻麻醉下行颈椎前路减压椎体次全切除植骨内固定术。一期术后JOA评分为9，随访12个月，随访时JOA评分为13。随访时患者能不扶拐杖行走，其他症状明显缓解。该患者的术前、术后影像学见图3。

　　图1颈椎后路单开门椎管成形术后CT（略）

　　图2颈椎前路减压椎体次全切除植骨内固定术后X线片（略）

　　图3a术前MRI矢状面（略）

　　图3b单开门术后CT（略）

　　图3c术后X线片（略）

　　4  讨论    　　重症脊髓型颈椎病是颈髓压迫明显、临床表现严重的一类颈椎病。关于本病的治疗一直存在争议，主要集中在如何选择合理手术方式的问题上。    　　4.1  手术方法的选择及技巧    　　重症脊髓型颈椎病主要是多种原因引起的脊髓的压迫，主要来自前方而且较重，或者前后均明显受压，此时脊髓已处于高危状态即所谓“高危颈椎”病〔2〕。单纯行前路手术或先前路再后路手术风险性较大；单纯行后路手术前方压迫不能解除；在脊髓前方压迫物过大的情况下，单纯行后路颈椎管扩大术，脊髓的膨大及后移受限，难以获得满意疗效〔3〕。前后联合入路是一种较成熟的术式，Schultz等〔4〕应用前后路一期联合手术治疗38例脊髓型颈椎病，经2年以上随访，植骨融合率达到100％，取得满意的治疗效果。在后路手术中，颈椎板成形虽然有多种改良术式〔5〕，单开门椎管成形术被广泛认为是一种较好的术式，术中保留了颈椎的后方组织特别是颈长肌在C2的止点，减少对脊椎的结构性破坏。在前路手术中，颈椎前路减压术用于单节段的颈椎病已得到多中心临床研究的证实。对于多节段重度颈椎病患者，随着对多节段颈椎病的认识的深入〔6〕，不是每个节段病变脊髓受压均引起临床症状，大多是1～2个节段对脊髓压迫最严重。根据症状、体征与影像学一致性，即同源性原理，术中选取压迫较严重的1、2个节段，同时为了减压彻底行椎体次全切除植骨、或钛网植入内固定术。术中不必强调切除骨化的韧带，让骨化物游离漂浮同样能达到减压目的。    　　4.2  后前路手术的优点    　　重症脊髓型颈椎病的主要特点表现为：（1）病程长（平均13.6个月），病情严重；（2）年龄大（本组平均53.8岁），同时患有多个系统的疾患，手术耐受力差；（3）颈椎退变广泛；（4）并发症出现时多而凶险，一次手术创伤大、风险多，特别是体质差的老年患者更不为使用。手术目的是扩大椎骨容积，解除硬膜囊压迫，重新建立符合生物力学特性的脊椎稳定性。传统的手术先后路扩大椎管，如效果不佳，3～6个月后行前路手术。这种手术治疗相对安全，但是再次手术治疗病程延长，不利于脊髓功能恢复。另外，也有学者行一次性前后联合手术，手术风险大。对32例重症脊髓型颈椎病首先行颈椎后路单开门手术，1周后待病人病情稳定后再行前路减压植骨内固定术，疗效明显，无1例出现严重的并发症。后前路手术的优点是：（1）减压充分，疗效明显。在保留椎板的同时，既保留了脊椎的稳定性，防止出现颈椎不稳，如反曲或滑椎，又恢复了椎管性结构，满足脊髓所需要的生理空间。（2）手术安全性较高，并发症少。采取先行颈后路单开门扩大椎管，使脊髓后移，颈髓前方空间增大，椎管内压力减低，椎管内压力静脉丛淤血减少，1周后再行前路手术解除前方压迫，因颈髓向后方漂移，致压物与硬膜囊间空隙增大，减压时不易损伤静脉丛及脊髓，也不会因压迫物去除后脊髓骤然向前膨出，造成所谓减压综合征等手术并发症发生。    　　手术好坏的标准：（1）脊髓压迫是否得到彻底解除，是否恢复椎管的容量和形态，是否恢复和维持正常的椎间隙高度；（2）是否创伤最小，并发症最少；（3）术后功能是否能恢复更好，有较为持久的疗效。后前路联合手术为复杂的重症脊髓型颈椎病手术治疗提供了一种比较安全、可靠的方法。可提高CSM临床改善率，减少并发症发生。

【参考文献】  　 〔1〕 日本骨科学会.颈部脊椎病性脊髓症治疗成绩判定基准［J］.日本整形外科学会杂志,1975,（99）:12.

　　〔2〕 Izumi K,Yoshinobu I,Kazutoshi H.Acute cervical cord injury with fracture or dislocation of the spinal column［J］.Neurosurg Spine,2000,93:15.

　　〔3〕 Sani S,Ratliff K,Cooper PR.A critical review of cervical laminoplasty［J］.Neursugery,2004,14（1）:516.

　　〔4〕 Schultz KD,McLaughlin MR,Haid RW,et al.Singlestage ant eriorposterior decompression and stabilization fox complex cervical spine disorders［J］.J Neurosurg（Spine 2）,2000,93:214.

　　〔5〕 Kawaguchi Y,Kanamori M,et al.Minimum 10 years follow up after en bloc cervical lamminoplasty［J］.Clin Orthop,2003,411:129139.

　　〔6〕 陈雄生，贾连顺，袁文,等.脊髓型颈椎病自然史规律研究［J］.中国矫形外科杂志,2002,10（13）:1301.