颈部外伤的救治（附36例报告）
发表时间：2009-10-26 浏览次数：627次
作者：林振群 魏欣 赵质彬 作者单位:570311海南省人民医院耳鼻咽喉―头颈外科
【关键词】 颈部外伤
【摘要】 目的 总结颈部外伤临床救治的经验教训，以提高诊疗水平。方法 对我院1990年～2002年诊治的36例颈部外伤进行回顾性分析，其中22例开放性损伤，14例闭合性损伤。手术清创探查26例，其中气管切开9例、Ⅰ期喉成型4例，颈内静脉损伤修补2例，颈外静脉结扎3例，挫伤3例，颈外动脉损伤结扎1例，颈总动脉损伤修补1例，甲状腺缝扎3例。保守治疗11例。结果 全部患者均存活，2例轻度声嘶，1例喉狭窄未能堵管放弃手术治疗，带管出院。其余均恢复正常呼吸、进食功能、语言功能，痊愈出院。结论 对颈部外伤的患者应把抢救生命放在首位，并尽可能恢复喉功能和防止并发症，正确处理呼吸困难、出血及休克是治疗成功的关键。
关键词 颈部外伤 开放性伤 闭合性伤 喉 手术
随着交通事故、工伤及各种意外事故发生率的增高，颈部外伤的发病率亦呈上升趋势。颈部包括咽、喉、气管、食管、颈动静脉及甲状腺等重要器官，而颈部无坚实的组织结构护卫，一旦发生损伤、常伤势危重，及时正确的处理对挽救伤者的生命十分重要。我院于1990年～2002年成功救治此类患者36例，取得满意疗效，现就其治疗原则和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，男26例，女10例，年龄8～60岁。其中开放伤22例，包括刀割伤16例，爆炸伤3例，枪弹伤3例;闭合伤14例，包括殴打伤5例，暴力挤压伤4例，车祸伤5例。伤后就诊时间多为1～10h，仅有2例为第1天、第7天就诊。36例中吞咽疼痛或吞咽困难24例，呼吸困难12例（有Ⅲ°～Ⅳ°呼吸困难4例），失声4例，声嘶18例，咯血16例，颈部伤口大出血6例，失血性休克2例。损伤部位:甲状软骨板断裂4例，舌骨及甲状软骨板断裂1例，气管裂伤2例，食管裂伤1例，甲状腺损伤3例，颈内静脉损伤2例，颈外静脉损伤3例，颈外动脉损伤1例，颈总动脉损伤1例，喉返神经损伤、颌下腺损伤各1例，颈部皮下气肿12例。合并气胸3例，脑挫裂伤2例，下肢骨折3例，肝损伤1例。
1.2 治疗方法 本组病例均住院治疗，其中呼吸困难12例中4例出现Ⅲ°～Ⅳ°呼吸困难者，作紧急气管切开，另5例常规气管切开，3例采用保守治疗，呼吸困难改善。颈部探查14例，Ⅰ期喉整复4例，抗休克治疗2例，对合并其他科症状者及时请相关科室配合抢救或转科处理，其中颈内静脉损伤修补2例，颈外静脉损伤结扎3例，颈外动脉损伤结扎1例，颈总动脉损伤修补1例，甲状腺损伤缝扎3例。22例开放伤经清创缝合、抗炎治疗，均愈合，闭合伤除2例气管切开、2例喉探查外，其余均行抗炎及激素等综合治疗。
2 结果
所有患者伤口均愈合良好，9例行气管切开的患者，其中8例拔除气管套管;1例因甲状软骨板骨折7天入院，喉探查时见疤痕形成喉狭窄，手术后未能拔管，放弃再手术治疗，带管出院;有2例术后轻度声嘶，其余均恢复正常呼吸、语言功能及吞咽功能，痊愈出院。
3 讨论
颈部外伤多伴有咽喉外伤，颈部开放伤病死率可达15%，死因多为窒息、严重出血性休克、气胸等 ［1］ 。对于颈部外伤的急救应把抢救生命放在首位，尽可能恢复喉功能和防止并发症，正确处理出血、呼吸困难及休克是抢救成功的关键。结合本组36例治疗体会，笔者认为对颈部外伤的处理应包括以下几方面。
3.1 出血性休克的处理 伤口大出血、失血性休克是颈部外伤死亡的重要原因，因此应尽早抢救。除损伤处局部纱布填塞压迫外，可用手压迫颈总动脉减少出血，同时快速予以补液、输血、升压等治疗。颈部大血管损伤大多为开放伤，诊断一般不难，但对于伤口较小出血已停止或压迫包扎处理的不典型病例，要立即判断往往不容易。笔者认为患者有以下情况者，应考虑血管损伤的存在:（1）颞浅动脉搏动明显减弱或消失。（2）颈外伤有活动性出血伴休克。（3）伤口有喷射性出血史，颈部进行性增大。休克纠正后，应及时手术探查伤口，准确迅速的找到出血部位进行血管结扎或修补。对于颈外动脉及其分支破裂出血均可结扎止血;对于颈总或颈内动脉的破裂原则上应进行修补，以恢复脑组织的正常血供，尽量避免结扎，以免出现偏瘫、失语或死亡，在不得已的情况下必须结扎的，应注意宁可结扎颈总动脉而不能结扎颈内动脉，或进行颈内动脉与颈外动脉吻合术 ［2］ 。
3.2 维持呼吸道通畅 颈部外伤出现呼吸困难时，应及时检查，迅速准确的找到呼吸困难的原因。而气管切开是维持呼吸道畅通的主要手段，对于开放性损伤可将气管套管直接从伤口插入气管内，维持呼吸道通畅后，再做常规气管切开;对闭合性损伤应住院观察，在采取抗炎、激素治疗的同时做好气管切开的准备，以免出现迟发性喉梗阻时措手不及。本组1例闭合性损伤10h后入院，入院后1h出现呼吸 困难加重，做紧急气管切开，抢救成功。
3.3 伤口的处理 在彻底止血、血压稳定、呼吸通畅的前提下进行伤口处理，最好在24h内手术 ［3］ 。在彻底清创后，对切割伤创缘整齐、软骨破碎少者，可行粘膜与软骨仔细对位缝合;软骨损伤严重者应先行颈部探查后行喉整复成型，放置扩张子，防止喉狭窄。本组例外伤7天后入院，喉探查时见肉芽及疤痕形成，术后再度狭窄，放弃治疗，带管出院。
3.4 对于闭合性损伤的处理 一旦呼吸困难解除，病情稳定，应常规喉镜检查，特别是有声嘶者，了解喉结构是否异常。对间接喉镜检查不合作、损伤性质不能确定者，应行纤维喉镜和喉CT检查，明确损伤的部位、形态及范围，以制定手术方案，以免延误治疗，减少后遗症的发生。本组4例喉CT显示甲状软骨板断裂、喉室狭窄，经手术治愈。
总之，对于颈外伤的急救处理，我们的原则是:先处理出血性损伤、抗休克、迅速建立和维持上呼吸道通畅的同时，抓紧完善各项关键性检查。明确有无其他科情况，尽快请相关专科处理，以免漏诊和误诊，最大限度降低颈外伤的死亡率，减少并发症的发生。
参考文献
1 郑中立.耳咽喉科诊断学.北京:人民卫生出版社，1989，85-198.
2 陈华，陈日亭.颌面颈部创伤学.北京:人民军医出版社，1984，175.
3 李湘平，黄钻宏.急性喉外伤分类治疗临床意义.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9（4）:224.
