人工颈椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病的临床评价
发表时间：2009-06-29 浏览次数：736次
作者：牛福文
作者单位：山东大学齐鲁医院骨创科， 山东 济南 250012
【关键词】 颈椎病 椎间盘 假体和植入物
1 资料与方法
1.1 临床资料 16例均确诊为脊髓型颈椎病，男10例，女6例，36 63岁,平均51岁。其中4例有神经根受压的临床表现，6例曾有颈部外伤史。16例脊髓型患者术前JOA评分6 12分，平均8分。其中1个节段13例,2个节段3例，术后随访4 12个月,平均9个月。
1.2 影像学资料 本组患者术前均行X线、CT和MRI检查。X线平片显示无颈椎不稳及明显骨质疏松，受累椎间隙高度均有不同程度丢失，部分病例病变节段椎体后缘存在轻度的骨质增生，相邻两个椎间隙同时受累者2例，不相邻两个椎间隙受累1例。CT显示病变节段椎间盘突出，无骨性椎管狭窄。MRI显示全部病例均存在颈椎间盘退变和脊髓受压，6例伴有局部髓内信号增强。
1.3 手术方法 气管插管全身麻醉成功后，取仰卧位，颈下垫薄圆枕，C型臂透视下使颈椎序列(特别是目标间隙的上下椎体后缘)处于相对平直状态。行右侧颈前斜切口或横切口入路,自血管鞘与内脏鞘之间分离至椎前筋膜，C型臂透视定位以确定目标椎间隙。摘除病变节段髓核组织，显露后纵韧带，球形磨钻及咬骨钳去除前缘骨质，6.5?mm及8.5?mm撑开器行椎体间撑开，安装牵开支架及拉构，确认中线，打入楔形撑开器，安装打磨导向器，透视调整导向器角度，螺栓固定牢固，确定打磨深度及假体大小，选择合适的柱状及盘状磨头,精确打磨上下椎体终板,拆除双轨通道同时置入前路牵开器,再次进行彻底的间隙减压,刮除椎体后缘骨赘及后纵韧带，反复冲洗后植入人工颈椎间盘（Bryan disc）。逐层关闭切口。术后第2?d患者下地行走，佩戴围领3?d。
2 结 果
本组病例均获得了3 12个月的随访，平均9个月。结果显示：临床表现脊髓受压的患者术后症状明显缓解，脊髓功能明显改善，JOA评分改善率（术后1周、3个月、1年）见表1。4例伴有神经根症状的患者术后3个月均获得了明显改善。术后颈椎活动度良好，随访期间患者椎间隙的高度和颈椎的生理曲度无明显丢失。术后1周及随访中颈椎的过伸过屈位的X线片观察，其椎体的前后缘连线弧度无改变和中断，获得了颈椎的即刻稳定及长期稳定性。典型病例影像见图1。
3 讨 论
颈椎前路减压植骨融合术可直接去除前方致压物，90年代前路内固定钢板的应用提高了植骨融合率，已成为经典的颈椎间盘突出症的手术方式，但是手术融合的病变节段伤失了其运动功能，融合邻近节段运动负荷增加，融合相邻节段可见退行性病变 ，加速进展［1］。Hilibrand等［2］通过观察374例颈椎前路融合术后邻近节段影像学改变和临床症状变化，发现手术后10年有25.6%的患者融合邻近间隙退变并压迫脊髓而引起临床症状。
人工颈椎间盘置换术中采用椎间撑开器可有效恢复椎间隙的高度，且由于磨除了病变节段的椎体的上下终板，椎体间撑开后，可更充分显露椎体后缘和后纵韧带病变，术中二次减压彻底的去除了脊髓前方的病变，因而术后神经功能获得了良好的改善。Bryan［3］报道，采用Bryan Disc 颈椎椎间盘假体治疗颈椎间盘退变性疾病，按照Odom标准, 术后12个月70 %治疗效果优。人工椎间盘假体（Bryan disc）具有模拟正常椎间隙的活动度和缓冲压力的作用，置换节段保持了接近正常的运动功能，避免了临近节段运动负荷的增加。田伟等［4］报道了29例33个椎间盘置换术获得了满意的近期疗效，颈椎的运动范围得到了保持。Robertson等［5］通过分析随访2年的74例人工椎间盘（Bryan disc）置换术后的患者和158例颈椎前路融合术后的患者发现，保持运动节段的活动能避免邻近节段的退变而引起的症状，减少邻近节段的病变征象。人工颈椎间盘置换术依赖于假体上下面的弧度和对椎体的精确打磨获得良好的匹配，术后有即刻稳定性，假体钛金属壳微孔喷涂层利于骨组织长入,增加长期的稳定性。本组患者术后的X线检查未见颈椎不稳的现象。
人工颈椎间盘置换术作为一种新的手术方式，术中应注意：①手术前摆放体位使颈椎处于相对平直，可使上下椎体前缘处于同一水平面上；②手术中摘除髓核组织应达到两侧钩椎关节，二次椎间隙减压时应彻底去除髓核组织、椎体后缘骨赘及后纵韧带；③术中打磨椎体的上下终板前应用枪式咬骨钳平行于椎间隙平面咬除椎体的前缘增生的骨质，使打磨的上下椎体终板平面平行；④术中上下及左右中线确定的准确与否决定了假体的中心位置是否位于椎间隙的的中央。
总之，人工颈椎间盘置换术是一项基于前路脊髓减压和椎体间关节成形术相结合的新技术，手术操作技术精确，安全性高，维持了颈椎的活动范围，获得即刻稳定性，术后恢复时间短。Lafuente等［6］通过分析46例人工颈椎间盘置换术，亦认为人工颈椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病患者是安全、可靠的。
【参考文献】 ［1］ 费智敏，王 勇，书国伟．前路椎间盘摘除合并Cage 融合固定术治疗颈椎病的临床研究［J］．中国神经精神疾病杂志，2004，30(2)：113116．
［2］ Hilibrand AS， Carlson GD， Palumbo MA， et al． Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to a site of a previous anterior cervical arthrodesis［J］． J Bone Joint Surg (Am)， 1999， 81(4)：519528．
［3］ Bryan VE Jr． Cervical motion segment replacement［J］． Eur Spine J， 2002， 11(Suppl 2)：S9297．
［4］ 田 伟，刘 波，李 勤，等．人工颈椎间盘置换手术的临床初步应用体会［J］．中华医学杂志，2005，85(1)：3740．
［5］ Robertson JT， Papadopoulos SM， Traynelis VC．Assessment of adjacentsegment disease in patients treated with cervical fusion or arthroplasty: a prospective 2year study［J］. Journal of Neurosurgery. Spine［J Neurosurg Spine］， 2005， 3(6)：417423．
［6］ Lafuente J， Casey AT， Petzold A， et al． The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis： 46 consecutive cases［J］． J Bone Joint Surg Br， 2005， 87(4)：508512．
