游离组织移植在头颈肿瘤外科的应用

    作者：秦志文

    【摘要】  游离组织移植较易获得足够大小的组织用于缺损修复，包含复合组织结构，目的是使手术所致的缺损得到更好的修复。此方法便于取用放射野以外的组织用于修复、重建，能使供区损伤所导致的后遗症减少到最低程度［1，2］，是当前头颈外科最重要的进展之一。

    【关键词】  移植

    1  游离组织移植在咽部和口底重建中的应用

    晚期舌癌患者舌并喉全切除术后口底和咽部的缺损范围大、形态复杂，目前缺少满意的修复方法。Urken等［3］首创用“S”形游离空肠片状瓣修复整个口底和咽、食管的前侧壁。方法为取长约40?cm带血管蒂的空肠，在离断血管蒂前于肠系膜对侧纵行全程剖开肠管，形成1个矩形的黏膜组织片；近段第1个1/4折叠与第2个1/4平行，进而第3个1/4和第二个1/4反方向平行折叠，至此即形成S形；随即相近两边行边对边缝合，此部分用来修复整个口底。其余远端1/4空肠片状瓣用于修补喉咽和颈段食管的前侧壁。将制成空肠片状瓣与颈部缺损对齐，血管蒂与受区血管吻合。重建咽食管通道时保持口底黏膜相对平坦并具有合适的纵行张力以利于食物通过。在Imanishi等［4］完成的2例手术中，1例舌鳞癌（T4N2cM0）患者术后第16天开始经口进食，术后7个月死于远处转移；1例舌跟腺样囊腺癌侵及会厌（T4N0M0）患者术后第12天经口进食，至今无瘤存活3余年。游离空肠片状瓣具有黏膜的特性，有黏液分泌、术后不易挛缩、可塑性好、薄而柔软等优点，可完成复杂的三维缺损的修复。

    后磨牙区和咽部晚期癌由于切除了部分下颌骨、舌、口底软组织和咽壁，导致复杂骨和软组织的联合缺损。 Kermer等［5］报道17例累及扁桃体窝、咽侧壁、下颌骨、舌、软腭和口底的后磨牙区鳞癌（T4病变），手术方法为广泛切除病变，用吻合血管的移植物分二期进行重建。第一期用吻合血管的空肠瓣移植于软腭和会厌谷之间覆盖软组织缺损，被切除的软腭由双层空肠瓣修复，以获得口腔和鼻黏膜层；下颌骨缺损暂时用重建板搭桥以备二期修复。5 28个月后行第二期修复，将吻合血管的髂骨嵴瓣移植于空肠瓣深面，以恢复下颌骨的连续性。第二期手术后随访6 42个月（平均20个月），临床观察和EORTC量表生存质量调查显示，15例无瘤生存，12例能够吞咽食物；空肠瓣修复后形成良好的软腭、咽和口底界限，从而为功能恢复提供支持。Kermer等认为，该方法尽管存在着一定的创伤，但可取得功能逐步完善和美观的效果，从而获得了适当的生存质量。

    舌根鳞癌常发现较晚，患者治疗后生活质量甚低，其治疗方案既要求具有良好的局部肿瘤控制，使患者长期存活，又要求尽量减少功能障碍。Winter等［6］对舌根鳞癌患者先行手术切除和重建，再加术后外照射放疗，生存质量采用华盛顿大学的生存质量量表（UWQOL）进行横断面研究， 16例采用手术切除、重建加术后放射治疗的患者进行观察，其中死亡2例、未完成问卷2例，完成评估12例，42 73岁；UICC分期为3、4期，有11例行游离组织瓣移植修复，术后1个月接受放射治疗，随访9 56个月。用UWQOL量表针对术后疼痛、容貌改变、活跃性、娱乐能力、吞咽、发音、提肩能力、味觉、涎腺功能、情绪及焦虑程度等方面进行分析，结果发现与患者健康相关的总体生存质量均良好；疼痛的控制、语言可理解性、活跃性和娱乐水平均佳；在咀嚼、吞咽、味觉方面受到某些限制。这表明，对晚期舌根癌患者，如果切除后进行修复和重建，可获得良好的功能与整体的生存质量。术后放射治疗的后遗症包括吞咽、味觉、唾液分泌能力降低和咀嚼困难。Winter等［6］的调查显示超过半数的患者在接受手术和放射治疗后，生存质量较治疗前得到了改善。

    2  游离组织移植在面部与上、下颌骨重建的应用 

  Davison等［7］创建了一种吻合血管的腹直肌和第7、8或第9肋骨的复合组织瓣重建复杂的上颌骨切除术后骨性和软组织缺损的新方法，其解剖学基础为肋间血管和上腹上血管系统间的交汇，第7、8和9肋间动脉经过肋弓下缘加入肋弓动脉；在腹直肌深面内侧表面，肋弓动脉与上腹上动脉之间形成一个血管吻合；当肌皮瓣用上腹下动脉供血时，此吻合支可以通过逆行的血流来供应肋骨和肋软骨。手术方法为采用旁正中切口，若需进一步暴露可在第7、8和9肋骨融合处采取斜切口；分离腹直肌，注意保护肋骨前方的腹直肌鞘，防止损伤胸膜和撕裂骨膜或软骨膜；肋骨可以和皮瓣一起从后方掀起，将筋膜和肋骨固定在一起以防撕裂。供区筋膜通常对位缝合，缺损过时可用耐吸收网加固。将皮瓣移至上颌骨缺损区，血管蒂与面血管做端端微血管吻合。肋骨作为支持物修复眶下缘或者支撑腭部上方的软组织。若无面部皮肤缺损则不需取皮岛，保露在口腔内的腹直肌可黏膜化。Davison等进行了5例手术，其中1例术后第7天移植瓣坏死，后行同法修复成功，其余患者无并发症。腹直肌瓣可提供大量组织且可带皮岛，保留上腹上动脉和肋间动脉交通时联合移植腹直肌和第7、8和9肋骨汇合处可重建上颌骨切除术后的复杂缺损。肌肉组织可以将鼻咽和其周围结构分隔；带血管的肋骨能够抵抗感染和辐射，为软组织可靠和稳定的支持物。

    Butler等［8］对游离腹直肌肌皮瓣重建口腔与上、下颌骨区域肿瘤切除后遗留的大块复合缺损的外科经验和肿瘤学效果、功能结果进行评价。回顾性分析7例原发晚期（T4）和局部复发的鳞癌患者资料，分别行下颌骨半切除、上颌骨部分切除、咽部分切除和口底切除术，一期游离腹直肌皮瓣重建的。游离腹直肌肌皮瓣的受区动脉为甲状腺上动脉3例（端端吻合）、颈外动脉4例（端侧吻合），7例均以颈外静脉为受区静脉。无重要并发症，4%皮瓣面积坏死1例、切口裂开3.0?cm 1例、0.8?cm的皮肤缝线脓肿1例，清创引流后愈合，平均住院9天，6例术后放射治疗。术后平均随访5 28个月（平均15个月），尽管吞咽功能有一定进步，但6例需鼻饲管营养，1例恢复经口进食，6例言语能被理解， 4例分别在术后5、9、12月死于癌症， 1例术后14月伴远处转移仍存活，2例术后24、28月仍无瘤生存。吞咽障碍的主要原因为削弱了喉的移动。采用游离腹直肌肌皮瓣可获得较早的愈合以便进行辅助治疗、成功的可能性大、后遗症较小。Butler等［8］认为研究重建后吞咽障碍的细节，将有助于预后差、治疗方法选择有限的晚期癌患者的功能得以改善。

    传统游离腓骨移植重建技术的缺点是不能修复牙槽骨，重建后的下颌骨高度不足。仅将游离腓骨瓣植于下颌骨的下缘，会导致植入段和咬合面的纵向偏差，不利于牙槽的支撑、牙齿稳定、下唇和颊部的美学效果，以及影像牙种植或义齿的使用等不足。为解决上述问题，Lee等［9］设计了双支柱型的下颌骨重建术，手术便捷、安全、效果提高，主要用于有残余牙齿的下颌骨弓的患者。方法是采用一个吻合血管的腓骨段重建新下颌骨的基底部分，另用几块剩余的、不吻合血管的腓骨重建牙槽部分，实现同期下颌骨基底部和牙槽的重建；为切取带血管蒂的游离腓骨瓣，根据需要带或不带皮岛，切断血管蒂后转移至下颌骨基底进行重建；血管吻合后估测牙槽缺陷的大小，纵向切开剩余的腓骨段，使高度和宽度与牙槽的外形相适应，用螺丝固定于受区骨和吻合血管的腓骨瓣。报道因成釉细胞瘤、口腔鳞癌等接受手术的患者22例，其中下颌骨初次重建13例，再次重建9例。术后平均随访19.9个月。术后所有吻合血管腓骨瓣成活；3例因感染或伤口裂开取出不吻合血管的腓骨。吻合血管的腓骨段（基底部）和不吻合血管的腓骨段（牙槽部）吸收率分别为（3.0±3.7）%和(13.6±7.2)% ；冠根长度比是1.0∶1.7，而传统方法仅为1∶1.2。  3  游离组织移植在头皮重建的应用

    游离背阔肌肌皮瓣为头皮恶性肿瘤切除后重建的较好方法，但晚期病变、术前曾行放射治疗者术后约1/3患者因伤口愈合方面的并发症效果不佳。Lipa等［10］为提高背阔肌皮瓣重建头皮缺损的美学效果，对重建方法和手术技术进行改进，其方法主要有（1）血管蒂经宽敞的隧道导向受区血管以避免受压；（2）优先选择颞浅动、静脉作为受区血管以缩短血管蒂的长度和避免静脉移植；（3）在切除病变后将所剩的头皮下沿圆周分离约2?cm后将肌皮瓣的边缘缝合到分离的盔状头皮瓣的下面，形成一个沿植入皮瓣一周的、用头皮盖住肌皮瓣的1.5?cm区域，以可吸收线间断缝合，将头皮边缘的真皮用背阔肌肌皮瓣的表面加以保护，以改善头皮皮瓣吻合区的外观和降低伤口裂开的风险；（4）闭式引流管的放置远离颅骨重建处、血管蒂，与肌皮瓣长轴平行；（5）术后头部抬高45° 70°并保持正中位。报道6例因头皮恶性肿瘤手术加放射治疗后复发的晚期患者，再次手术后颅骨全层或部分缺损范围20 99?cm2,头皮缺损范围195 900?cm2（平均367?cm2）。术后1例近全头皮重建患者发生约7％的皮肤坏死，2例发生供区血肿；1例复发后再手术，另5例平均随访18个月，3例患者死于肿瘤复发或转移，2例无瘤生存。

    4  游离组织移植在头颈部缺损中受区血管的研究   

选择适合头颈部进行为血管吻合的受区血管是游离组织移植成功的重要因素。Nahabedian等［11］对头颈部微血管吻合游离组织移植手术102例进行了回顾，分析与受区动静脉有关的因素对移植瓣存活的影响。102例微血管吻合重建的指征包括肿瘤切除76例、创伤13例及其他13例；游离组织瓣主要为游离前臂皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣及腓骨等；最常用的受区动脉为面、颞浅、甲状腺上等动脉，最常用的静脉为面、颞浅、颈外等静脉；分析的影响因素包括年龄、受区动静脉、糖尿病、吸烟（每天吸烟超过10支）、重建手术的时间选择（包括立即重建和延迟重建）、微血管吻合的方法、以往放射治疗、动静脉袢的使用以及中间加入静脉移植等。102例中成功97例，失败的5例中因静脉血栓4例、动脉血栓1例。经统计学分析显示吻合失败与使用动静脉袢（P=0.03）和吸烟（P=0.03）有关，使用动静脉袢导致失败的几率增加22.0倍，吸烟使失败的几率增加9.4倍；吻合失败与上述其他因素的关系差异无显著性意义。

    静脉吻合失败是导致游离组织移植失败的重要原因。为改善静脉吻合的效果，Graham等［12］采用颈内静脉残端进行静脉端侧吻合的新方法，该法一般用于颈根治性清扫术后。报道8例用于头颈部重建的游离组织瓣采用与颈内静脉残端吻合的手术技术和结果，并与同期222例其他方法吻合静脉的接受游离组织移植的患者进行对照；8例与颈内静脉残端端侧吻合的组织瓣包括前臂游离皮瓣4例、腹直肌肌皮瓣3例和髂骨嵴1例，全部成功；对照组222例中15例失败，占6.8％。这种新方法的优点在于避免张力、隐静脉移植以及血管蒂扭转等，为游离组织瓣在颈根治性清扫术切除邻近的脉管系统的情况下建立静脉回流提供了有效技术；该方法在小样本的观察未出现吻合失败，其安全性和有效性值得在进一步研究。

    5  结语

    应用游离组织瓣移植进行头颈部肿瘤手术后缺损的修复和重建，有助于足够和适当地切除肿瘤以及需要切除的肿瘤周围组织，从而达到根治目的。游离组织瓣移植在用于以往已经手术或放射治疗后复发或未能控制的肿瘤的切除中更有着独特的优越性,开展游离组织瓣移植技术将使头颈部肿瘤患者的治疗效果和生存质量显著提高［1］。大宗病例的研究表明，游离组织移植用于重建头颈部肿瘤切除后导致的各种缺损安全可靠，随着实践经验的积累，移植效果已得到很大的提高；此外，游离组织移植后期的后遗症很小［13］，毛驰等［14］报道游离组织瓣在头颈缺损修复中的的临床成功率为可达98.2%，与传统的带蒂组织瓣移植相比有着明显的优越性。游离组织移植技术将是未来头颈肿瘤外科发展的重点之一。

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