外伤性硬膜下积液53例治疗体会
发表时间：2009-07-27 浏览次数：649次
作者：祁华林，张立勇，姚志明 作者单位：江苏省盐城市建湖慈航医院神经外科，建湖224700
【摘要】 目的：对外伤性硬膜下积液病例的治疗方法进行分析。方法：选择外伤性硬膜下积液患者53例，积液量：<60 ml 27例，60～100 ml 17例，>100 ml 9例。手术治疗21例，单侧硬膜下腔－腹腔分流11例，单侧钻孔引流8例，双侧钻孔引流2例。结果：保守治疗32例中21例积液消失，6例积液减少，2例积液无明显变化，3例伤后2～3月形成慢性硬膜下血肿，钻孔引流术后治愈；手术治疗21例中19例一次治愈，2例术后复发，改行硬膜下腔－腹腔分流后治愈。结论：外伤性硬膜下积液在不同时期采取相应手术方法；保守治疗期间CT动态复查十分重要。
【关键词】 外伤性硬膜下积液；钻孔引流术；硬膜下腔－腹腔分流术；慢性硬膜下血肿
外伤性硬膜下积液(traumatic subdural effusion, TSE)又名外伤性硬膜下水瘤, 发生率约占颅脑损伤的1%[1]。我院于2001年3月~2006年12月对53例TSE 进行临床治疗及观察研究，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男41例,女12例,年龄6月～77岁,平均55.3岁,<16岁5例,16～60岁19例,>60岁29例。53例均有头部外伤史，其中车祸伤38例,跌伤15例。不同程度脑挫裂伤21例,颅内小血肿7例,蛛网膜下腔出血19例,颅骨骨折11例。均出现头痛、头晕,当保守治疗无效时症状加剧，并出现呕吐、意识障碍、精神异常、肢体乏力、失语或癫痫。
1.2 辅助检查 均行CT检查，积液全部位于幕上,扫描示单侧者或双侧颅骨内板内侧低密度区，呈弧形或新月形，与脑组织边界清楚。积液部位：双侧颞额部28例，单侧额颞部15例，额颞部6例，颞顶部4例。积液量：<60 ml 27例，60～100 ml 17例，>100 ml 9例。
1.3 方法 （1）白蛋白5 g静滴，1次/日，或血浆200 ml静滴，qd；（2）胞二磷胆碱0.5 g静滴，qd；（3）醋氮酰氨0.25 g口服，tid；（4）尼莫地平40 mg口服，tid；治疗时间2~3周。其中3例伤后2~3个月并形成慢性硬膜下血肿，均行单侧钻孔引流。手术治疗21例，单侧硬膜下腔-腹腔分流11例，单侧钻孔引流8例，双侧钻孔引流2例；单侧钻孔引流术后复发2例，改行不带分流阀的直管进行硬膜下腔-腹腔分流分流与保守治疗32例。
1.4 结果 保守治疗32例中积液消失21例，积液减少6例，积液无明显变化2例，伤后2～3个月形成慢性硬膜下血肿3例，行钻孔引流术后治愈；手术治疗21例中19例1次治愈，2例术后复发，改行不带分流阀的直管进行硬膜下腔-腹腔分流后治愈。随访6～24个月，平均18个月，CT检查积液均未增加或复发。
2 讨 论
TSE好发于60岁以上老年人，这与老年人存在不同程度脑萎缩、硬膜下间隙增大有关。本组病例60岁以上29例（54.7%），符合这一年龄特点。根据颅脑损伤病史，伤后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，及CT扫描表现为单侧或双侧颅内骨板侧低密度，呈弧形或新月形，与脑组织边界清楚，TSE不难诊断。TSE主要应与蛛网膜下腔积液鉴别，进行CT和MRI检查有助鉴别。
TSE极少手术，究其原因：（1）多数TSE都有自愈性，特别是老年患者存在脑萎缩者；（2）TSE产生的速度较慢，临床症状相对较轻，由TSE 引起严重颅内压增高并不多。对于一部分硬膜上积液经保守治疗，积液可自行吸收[2]。本组病例保守治疗病例占60.4%，保守治疗成功病例占54.7%。
手术指征：（1）幕上积液量＞30 ml，临床症状较重者，明显颅高压者，应手术治疗；（2）积液量在＜30 ml，临床症状较轻，保守治疗；（3）对于60岁以上合并脑萎缩者，幕上双侧积液总量虽然≥30 ml，只要临床症状较轻，腰椎穿刺证实无颅内压增高，仍可作保守治疗。本组幕上双侧积液量≥30 ml 19例，保守治疗14例，除1例转化为慢性硬膜下血肿需手术处理，其余保守治疗均获得满意效果。
术式选择：（1）对于3周内有手术指征的TSE患者，因积液腔包膜未完全形成，若行钻孔引流，短期内拨管后积液易复发，适宜采用硬膜下腔－腹腔分流手术。此期的双侧TSE，行一侧分流手术即可；（2）对于3周后有手术指征的TSE患者，此时积液腔包膜基本己形成完整，积液腔不再与蛛网膜下腔相通，可采用双侧钻孔引流手术；（3）积液复发者，采用不带分流阀的直管持续硬膜下腔－腹腔分流，给予受压脑组织膨起充分的时间，促进积液腔包膜的贴合及破口的闭合，防止积液的再复发。
部分TSE可转化为慢性硬膜下血肿[3，4]，本组32例有3例伤后2～3个月出现，行钻孔引流术后治愈。保守治疗者自发病起一个月内每周复查1次CT，1个月后每2～3周复查1次CT；对积液未完全吸收的出院患者，告知本人及家属仍有形成慢性硬膜下血肿的可能，每3～4周复查一次CT。既对积液量的发展情况及时了解，又可及早发现TSE转化为慢性硬膜下血肿者，及时手术干预[5]。
【参考文献】 [1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 第1版. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005：448-450.
[2] 方 波，黄 涛，朱政鸣. 创伤性硬膜下积液的非手术治疗[J]. 四川医学，2002，25（1）：23.
[3] 刘庆华，张 帆，王国安，等. 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊治[J]. 中国临床神经外科杂志，2005，10（4）：296-297.
[4] 刘玉光，朱树干，江玉泉. 外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿[J]. 中华外科杂志，2002，40（5）：360-361.
[5] 张晓华，陆德明. 外伤性硬膜下积液CT随访的重要性[J]. 中国交通医学杂志，2004，18（2）：213-214.
