显微外科手术治疗颅内动脉瘤163例

作者：张文德，栗世方，李环廷，兰小磊，姚维成    作者单位：青岛大学医学院附属医院神经外科，山东 青岛 266003

【关键词】  颅内动脉瘤；显微外科；手术治疗

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，致死率和致残率都非常高。随着神经显微外科技术的发展，颅内动脉瘤的手术效果有了显著的提高。我们对本院2006年1月至2008年6月经手术治疗的163例颅内动脉瘤的治疗效果进行了回顾性分析研究。

    1  临床资料

    1．1  一般资料  自2006年1月至2008年6月，我院共行显微手术治疗颅内动脉瘤163例，其中，男性65例，女性98例。年龄最大75岁，最小13岁，平均48.6岁。单发动脉瘤151例，多发12例。

    1．2  临床表现  以突发剧烈头痛起病，占89.6％；以动眼神经麻痹起病17例，占10.4％。其中， 23例有意识障碍，癫痫发作19例。CT扫描证实为蛛网膜下腔出血146例，伴有脑内血肿26例。第一次出血141例，第二次出血22例，按照HuntHess分级，Ⅰ级49例，Ⅱ级73例，Ⅲ级26例，Ⅳ级15例。

    1．3  动脉瘤的部位  所有病人均行DSA全脑血管造影检查，结果证实后交通动脉瘤62例，前交通动脉瘤55例，大脑前动脉瘤9例，大脑中动脉瘤31例，眼动脉瘤2例，基底动脉瘤1例， 小脑后下动脉瘤3例。其中多发动脉瘤11例。

    1．4  手术方法  经Yasargil翼点入路151例，额部经纵裂入路9例，枕下正中切口入路3例。

    1．5  结果  163例中动脉瘤夹闭151例，动脉瘤孤立术9例，术中无法夹闭动脉瘤而行包裹3例。其中有4例先行血管内栓塞失败后改为开颅手术夹闭。全部病人均经DSA检查，部分病人再行CTA检查，全组痊愈恢复正常工作132例（80.98%），轻残27例（16.56%），重残3例（1.84%），死亡1例（0.62%）。

    2  讨  论

    　　随着显微外科技术的发展，显微手术夹闭颅内动脉瘤是治疗颅内动脉瘤的确实有效的方法。特别是对伴有颅内血肿的病人，效果好于其他方法［1］。

    2．1  手术时机

    　　关于手术时机的选择，近几年来多数学者认识趋于一致，即早期手术的效果明显好于晚期手术，且致残率和死亡率均有所下降［2］。早期手术是指SAH发病后3天以内，而中期手术是3～8天或10天之间，晚期是8～10天以后。早期手术优点包括：1）可减少再出血的几率；2）清除蛛网膜下腔的血液，减轻脑血管的痉挛；有资料显示，除了SAH本身的因素，脑血管痉挛导致的局灶性脑缺血是动脉瘤性SAH致残和死亡的首要原因，约占13％，而局灶性脑缺血最常发生于出血后的第4至11天，5至7天为高峰期。因此早期手术有助于减少因脑缺血所致的不良预后；3）清除颅内血肿。对于脑水肿严重的病人，在夹闭动脉瘤后行去骨瓣减压，缓解颅内压是非常重要的。本组早期手术133例，无手术死亡。但我们认为复杂动脉瘤不适合早期手术。

    2．2  手术入路的选择

    　　Willis环是颅内动脉瘤发生最多的区域。Yasargil翼点入路能够很好地显露此区域的动脉瘤。并有利于操作，损伤小。我们均采用此入路。另外3例小脑后下动脉瘤经枕下正中入路［3］，大脑前动脉A2段以上的动脉瘤经额纵裂入路。

    2．3  手术方法

    　　有脑积水的病人或解剖侧裂困难者，手术中进行侧脑室穿刺放液减压后再显露手术野，以减少对脑组织的牵拉。有硬膜下或脑内血肿的应先清理血肿，应注意的是，血肿大多积聚于动脉瘤附近，应尽量避免术中动脉瘤破裂出血。

    　　分开侧裂池，显露颈内动脉和视神经以及相应的脑池。先显露载瘤动脉近心端，再分离远端，最后分离动脉瘤颈。对于动脉瘤体与周围结构粘连较紧密的，不要强求显露动脉瘤的全貌，只要动脉瘤颈显露出足够放置动脉瘤夹即可，以防止动脉瘤破裂。

    　　选择动脉瘤夹的长度应该比动脉瘤颈长2mm，注意瘤夹叶片不要损伤瘤壁和载瘤动脉后方的穿通支和其它组织，不要扭转或曲折载瘤动脉，以免产生严重的后果。

    　　瘤颈夹闭后进行穿刺以证实动脉瘤已经完全夹闭，切除瘤体并电灼。如果瘤体较小，穿刺电灼即可。有动眼神经麻痹的不要强行分离粘连，瘤颈夹闭后穿刺抽吸瘤体即可缩小，以免损伤动眼神经。

    2．4  手术中动脉瘤破裂的处理

    　　动脉瘤在手术中破裂的发生率为7%～50%［4］ ，可发生在手术中的各个阶段，本组手术中破裂21例。占12.88%。随着手术技巧的成熟和手术设施及诊断技术的提高和发展，发生手术中破裂的逐渐减少。

    　　动脉瘤破裂出血时，应该尽快阻断动脉瘤的近远两端，再分离动脉瘤；用双吸引器尽快吸出手术野中的出血，夹闭动脉瘤；在未显露载瘤动脉时发生出血，应尽快切除动脉瘤外侧的组织，尽快阻断载瘤动脉，夹闭动脉瘤。

    　　阻断载瘤动脉的时间一般不超过15分钟，如果阻断时间过长，在出血可以控制的情况下应放开阻断夹3～5分钟，然后再阻断［5］。我们在评估确切需要临时阻断血管时，提前10分钟给予20%甘露醇125～250 ml，地塞米松10 mg，硫喷妥钠0.5 g后，再提高血压20 mmHg，然后阻断，这样可以减少因缺血而造成的损害。

    2．5  复杂性动脉瘤

    　　后循环动脉瘤发生率较低，但手术难度较大。多发性动脉瘤因其发生位置大多各异，应先评估手术入路的兼顾或血管介入治疗的必要。本组病例中有椎基底动脉瘤5例经手术夹闭，手术中不主张完全游离整个动脉瘤体，注意不要损伤周围穿通支。动脉瘤夹置放位置不要扭曲和扭转正常的动脉。

    2．6  脑血管痉挛的处理

    　　动脉瘤术后发生脑血管痉挛是造成脑缺血、脑肿胀、脑梗死的重要因素。防止方法是术中尽量减少对所有的血管的牵拉和机械性刺激，尽量减少对血管的损伤和尽量缩短对载瘤动脉的阻断时间，尤其是动脉硬化比较严重者。术中可用罂粟碱稀释液血管贴敷，清除基底池内的积血，术后腰椎置管释放血性脑脊液。应用钙离子拮抗剂。低分子肝素皮下注射。静脉抗凝和活血化淤药物的使用，如血栓通等。早期高压氧治疗也是是非常有效的方法。

【参考文献】  ［1］ Kato Y, Sano H, Dong PT, et al. The effect of clipping and coiling in acute severe subarachnoid hemorrhage after international subarachnoid aneurysmal trial (isat) results［J］. Minim Invasive Neurosurg, 2005,48:224227.

［2］ Lafuente J, MauriceWilliams RS. Ruptured intracranial aneurysms: The outcome of surgical treatment in experienced hands in the period prior to the advent of endovascular coiling［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003,74:16801684.

［3］ Krayenbuhl N, Guerrero C, Krisht AF. Technical strategies to approach aneurysms of the vertebral and posterior inferior cerebellar arteries［J］. Neurosurg Focus, 2005,19:E4.

［4］ 刘承基. 颅内动脉瘤的治疗进展［J］. 江苏医药,2000,26（11）：838839.

［5］ 姜金利,许百男,余新光,等. 277例颅内动脉瘤的显微外科手术治疗［J］. 中国临床神经外科杂志, 2006,11：650651.