重型颅脑损伤患者的观察及护理
发表时间：2009-07-20 浏览次数：799次
作者：薛彩娥，汤学敏，周淑珍
【关键词】 颅脑损伤
颅脑损伤是神经外科急诊最常遇到的疾病，颅脑损伤的预后直接与临床治疗和护理密切相关。重型颅脑损伤包括所有颅内血肿、广泛脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤，其临床治疗及护理更为复杂、困难。我科2003年4月～2004年4月共收治各种原因引起的重型颅脑损伤218例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组选取的重型颅脑损伤病例，GCS评分均＜8分。其中，男134例，女84例；脑挫裂伤98例，占449%；弥慢性轴索损伤 52例，占239%；颅内血肿 68例，占312%。年龄05～72岁，平均293岁。
2 病情观察
21 重视接诊患者 护士接到患者后，立即通知医生的同时，应仔细全面观察病情，收集第一手资料采取必要的护理措施。
22 生命体征的观察
观察时应先测脉搏、呼吸，后测血压、体温，避免患者因刺激而躁动，影响数据的准确性。测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅，有无呼吸困难、暂停等情况。对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小。如果脉搏慢而有力，低于60次／分，呼吸深慢＜4次／分，血压呈阶梯式增高，是颅内压升高的一种代偿反应，提示有颅内血肿的可能；若血压呈逐渐下降、脉搏逐渐升高、呼吸由缓慢变为潮式呼吸，是一种失代偿现象，提示脑疝晚期、脑干衰竭症状。持续高热是严重脑挫裂伤、脑干和（或）丘脑下部损伤等疾病常见体征；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝，均应及时报告医生积极处理。
23意识、瞳孔的观察
意识状态可分为清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷。意识障碍的程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一。重型颅脑损伤患者大多有不同程度的意识障碍。观察时要注意准确判断意识障碍的程度，同时结合瞳孔的改变，综合判断颅脑损伤的轻重，因为瞳孔的改变是反应颅脑损伤及病情变化的重要指征。正常瞳孔的大小约为2～4mm，双侧等大等圆，光反射灵敏。观察时要注意使用聚光的光源，对比双侧瞳孔的大小。若一侧瞳孔稍大、稍小或对光反射迟钝， 应引起重视，可能是颅内出血在增加，有发生脑疝的可能，及时报告医生，配合处理。在抓紧抢救的同时，还应注意加强意识及瞳孔连续动态监护，并作好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化，为下一步诊治打下良好基础。
24 准确评估患者
对开放性颅脑损伤，凹陷性或粉碎性骨折，有明显颅内压升高、脑受压表现的颅内血肿，尤其是后颅凹血肿者，应立即作好术前准备工作。剃头、配血、做血Rt、凝血全套、HIV实验室检查及心、肝、肾功能检查。通知麻醉科、手术室，急诊手术治疗。对不需手术的患者，应尽快安置好床单位，备好氧气、吸引器、心电监护仪，根据病情，准备抢救车、呼吸机，加强对患者的监护。
3 对症护理
31 保持呼吸道通畅
重型颅脑外伤患者因意识有不同程度的障碍，咳嗽及吞咽反射消失、下颌松弛、舌根后坠、频繁呕吐、误吸等易引起呼吸道梗阻，应及时清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。重型颅脑损伤患者，多有颅内压升高，常规应给予低流量（2～3mL/min）氧吸入，在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧＜90%，痰多且粘稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，应尽早行气管插管或气管切开。对重型颅脑损伤患者，医生估计意识障碍不能短时间恢复，应常规、早期行气管切开术。
32 保证有效的静脉通道 重症颅脑外伤患者大多合并其它系统损伤导致血容量不足甚至休克，或有小脑幕裂孔疝发生的危险，最好用留置针建立两条静脉通道，便于抢救治疗。通常一路快速输注甘露醇及其它抢救药物，另一路常规用止血剂或抗生素等。注意勿输注过量的低渗液，以免加重脑水肿。
33 早期留置导尿管
因意识障碍而导致尿滞留或尿失禁患者应尽早在无菌操作下留置气囊导尿管，以观察尿量及尿液颜色的改变，确定脱水药的效果，同时有利检测患者24h出入量，有效防止尿液外漏及潴留。
34 协助患者采取正确卧位
341 对颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，将头部抬高15～30°，借重力使脑组织向脑底贴附在硬脑膜漏孔区，头偏向漏口一侧以防外耳道污物逆引流向颅内造成颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作。禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换，防止发生颅内感染。
342对昏迷或肢体瘫痪的患者应注意每2h翻身、叩背、更换体位一次，并按摩受压部位以改善血液循环，防止褥疮发生。
343 对烦躁不安的患者，使用宽布带约束四肢或安置床挡，加强安全防护的同时要注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致，协助患者更换舒适体位，保持床单位清洁、干燥。
35 降温治疗 严重脑挫伤及脑干损伤致高热的患者，尽早给予物理降温或人工冬眠、亚低温治疗。
4 体会
重型颅脑损伤病情重、变化快，死亡率和致残率极高，具有危、重、急、险的特点，但大多数患者经医护人员及时抢救和护理可转危为安。护理重型颅脑损伤患者，要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的职业责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验和敏锐的观察力，并加强对患者细致耐心的观察及对症护理，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低重型颅脑损伤的病死率。
（宁夏医学院附属医院神经外科，银川750004）
