枕颈融合术的应用与进展

作者:金根洋,赵杰

作者单位：上海第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433  　　枕颈、寰枢关节，习惯称为上颈椎关节。第1、2颈椎由于生理功能的需要，其形状各异，两者间的活动幅度最大。因此，上颈椎是颈椎活动度最大的部位。创伤、先天畸形、退行性变、炎症、肿瘤以及手术等都可引起上颈椎失稳。与下颈椎不同的是其失稳主要表现为侧方不稳和轴向旋转不稳［1，2］。正是由于上颈椎区域的高活动性，使得该区域的植骨融合更为困难。选择合理、牢靠的内固定方式可提供融合术后的即刻稳定和持久稳定，有利于提高融合率。

　　上颈椎融合可分为枕颈融合及寰枢融合两大类。有学者提出可采用单纯的寰枢椎融合术来治疗寰枢椎不稳，从而保留了枕颈的活动度。但是，在一些情况下选择枕颈融合是适当的［3，4］。Fielding的六项指征可作为选择枕颈融合的依据：a)因类风湿关节炎、肿瘤等而有大面积骨质破坏者；b)寰椎后弓因先天或后天原因缺损者；c)先天性枕寰关节异常；d)齿状突嵌入枕骨大孔的颅底凹陷症；e)不能复位的寰椎前脱位；f)寰椎粉碎性骨折。    　　枕颈融合术具体的手术方法很多，理想的枕颈固定融合术既要求固定可靠，又要求颈部固定的节段尽可能短，同时又要有充分的植骨区。1937年Cone采用钢丝捆扎固定髂骨植骨条，奠定了现代枕颈内固定手术的基础。20世纪60年代后期，出现了用钢丝通过枕骨上的钻孔孔道、C1后弓腹侧及C2棘突对植骨条进行捆扎的改良方法。国内早期枕颈融合术是以徐印坎采用枕骨瓣翻转自体髂骨瓣移植行枕颈融合，以及饶书诚用大块自体髂骨修成燕尾状行枕颈融合术［2～3］。早期枕颈融合术主要是用钢丝和钢索固定植骨块，这些方法虽然简单，但钢丝、钢索要进入椎管内，有可能伤及神经。另外，对于骨质疏松或骨质薄弱者来说，钢丝、钢索有切入骨质的危险，且各种钢丝、钢索固定技术系一维固定，在中和旋转和水平作用力上效果不佳［5］。因此，这类固定不够牢固，植骨块易移位、滑脱。为了维持植骨块的即刻稳定性和长期稳定性，需长期卧石膏床及头颈胸石膏外固定或Halo架外固定，增加了患者的痛苦，延长了术后康复时间，易出现假关节形成。有文献报道［6］其不融合率高达3％～25％。    　　近年来，随着对上颈椎生物力学研究的深入，新型上颈椎固定方法的不断出现，以及上颈椎侧块螺钉、椎弓根螺钉和C1～2经关节螺钉技术的成熟，枕颈融合技术有了长足的发展。现代枕颈固定术主要包括两部分固定，即枕部固定和上颈部固定。枕部固定的各种技术都趋于以枕骨螺钉固定，但上颈部的固定因所用材料的不同出现了多种固定方式：侧块螺钉技术、经C1～2关节螺钉技术、钩组合技术、椎弓根螺钉技术、椎弓根螺钉加侧块螺钉技术、椎弓根螺钉加椎板钩技术。    　　侧块螺钉固定融合技术是RoyCamille等设计创造的，材料是一种适合于枕颈交界的塑形钢板系统［7］。用事先塑形的钢板恢复枕颈区的正常曲面，成角为105°，钢板中间曲面顶点处经过加强。枕骨部位通过单皮质或双皮质钉固定，颈椎部位通过侧块螺钉固定，与椎板和棘突无关。处理植骨床后取髂骨植骨。侧块钢板螺钉固定技术操作简便，对后结构完整性的依赖小，较钢丝固定技术可获得更强的即刻稳定性。Sasso等［8］的一项长期随访研究表明，后路钢板、侧块螺钉内固定系统的融合率高。但这种侧块钢板螺钉固定技术仍存在一些问题：侧块螺钉的抗拔出力仍较小，钢板的节段间螺孔会出现不能适应患者解剖和钢板出现断裂的情况，钉棒系统能很好地解决钉板系统钢板安放困难的问题［9］。术后要带硬性颈托固定8～12周或头颈胸石膏固定3个月。目前，国内常见的侧块钢板螺钉材料有AO的1/3环行钢板、重建钢板及Cervifix，SofamorDanek的Axis等。    　　经C1～2关节螺钉固定技术。纵向连接装置可以是钢板，也可以是棒。枕骨通过枕骨螺钉固定，上颈椎固定主要是经C1～2关节放置经关节螺钉，螺钉的置入是在C臂机监控下进行的，需要一定的技术。螺钉入口位于C2椎板下缘经峡部嵴的矢状线处，在C2下关节突内缘向上向外2 mm处，该技术体现了寰枢椎生物力学的三维固定理论［10］，可使枕颈交界处获得可靠的稳定性，枕颈融合率高。同时，该方法固定节段短，最大限度保留了颈椎的部分功能，但是因枕颈融合患者多数有寰椎的先天或后天异常，螺钉置入困难，且软组织损伤风险大，因此经寰枢关节螺钉固定受到一定限制。    　　钩组合技术。最早Harrington将棒钩技术运用于脊柱矫形取得良好的效果。近年来，棒钩技术在枕颈固定融合术中的运用也较广泛。该技术主要适用于骨质疏松明显或颈椎椎弓根过小者，椎板钩置入的前提是所固定椎体椎板完好。棒钩技术在冠状面上可提供纵向压缩力，但在提供旋转稳定方面不充分［11］。枕颈固定融合术中椎板钩的放置有两种：C3椎板上钩和C4椎板下钩；C3椎板上钩和C5椎板下钩。具体放置的选择根据术中患者椎板的具体情况和术者所选用材料的情况定，但固定的节段要尽可能短些。棒钩技术操作虽简单，但椎板钩自身有一定的体积，放置时要求椎管内硬膜外有一定的腔隙，因此放置椎板钩时要轻巧，防止损伤脊髓。此外，椎板钩还存在疲劳性松动的缺点，术后要带硬性颈托固定8～12周或头颈胸石膏固定3个月。    　　椎弓根螺钉技术。解剖研究［12］C2椎弓根在颈椎椎弓根中是最大的，C2椎弓根横截面为椭圆形，其坚强的骨性结构，对置入其中的螺钉有“紧握”作用。现行的棒椎弓根螺钉枕颈融合技术中，一般行C2椎弓根螺钉固定，也有同时行C2、C3椎弓根钉固定。C2椎弓根钉的置入方向在矢状面须向头侧成角15°～20°，在水平面上应与矢状面成角25°～30°，在探及椎弓根上壁和内壁完好的情况下进钉。C3椎弓根钉的置入要个体化，按术前CT测量的椎弓根角度置入。棒椎弓根螺钉技术的优点：椎弓根螺钉只固定在枢椎，其固定节段短；棒与螺钉间有锁定装置，一旦螺母被拧紧，固定棒与螺钉即成为整体，非常牢固；C2椎弓根螺钉的置入相对容易些。Abumi等［13］报告应用单纯C2椎弓根螺钉技术行枕颈融合26 例，随访所有患者植骨愈合良好，无螺钉松动断裂，因此一般情况下只固定C2椎弓根是可行的。椎弓根螺钉固定对需后路减压同时重建枕颈稳定性的患者很有价值。

　椎弓根螺钉加侧块螺钉技术。固定的方法为C2椎弓根钉、C3侧块螺钉。该固定方法理论上要比单纯C2椎弓根固定的力学强度高，但多牺牲了一个节段。徐荣明等［14］回顾性分析了他们治疗的78 例寰枢椎不稳，比较单纯固定C2椎弓根与固定C2椎弓根加C3侧块螺钉的枕颈固定融合发现，两者的融合率无显著性差异。C3侧块螺钉的置入可采用RoyCamille或Magerl技术。    　　椎弓根螺钉加椎板钩技术。颈椎固定的方法为C2椎弓根钉，C3椎板下钩。该方法较C2椎弓根加C3侧块螺钉的枕颈固定融合术操作稍简单些，但也多牺牲了一个节段。该系统因椎板钩需进入椎管以及需置入螺钉，所以也有损伤椎动脉和脊髓的潜在可能。    　　综上所述，枕颈固定融合术发展迅速，各种方法都有自己的优缺点，应根据患者的病理情况和术者技术特点选择。为提高枕颈区域的融合率，必须提高枕颈区域术后的即刻稳定及稳定的持久性，而各种内固定的使用正是基于该目的。    　　就后路枕颈融合内固定技术而言，单纯植骨融合植骨块易移位、滑脱，为了维持植骨块的即刻稳定性和长期稳定性，需长期卧石膏床及头颈胸石膏外固定或Halo架外固定，增加了患者的痛苦，延长了术后康复时间，易出现假关节形成，现已淘汰。大块植骨与钢丝固定法，钢丝要进入椎管内，有可能伤及神经，对于骨质疏松或骨质薄弱者来说，钢丝有切入骨质的危险。且各种钢丝、钢索技术系一维固定，在中和旋转和水平作用力上效果不佳，故术后需要很长时间外固定，融合率不高，有些地区因医生技术或病人经济条件限制仍在应用。由于患儿椎骨较成人细小，不宜使用螺钉技术，目前有关小儿上颈椎报道仍多使用钢丝内固定。    　　后路钢板侧块螺钉固定融合技术，因其简单易行最为常用，但按照三柱理论侧块钢板仅固定了后柱，固定不够坚固［15］。也有研究表明，侧块螺钉钢板固定不适用于骨质疏松以及需要多节段融合的患者。钢板经C1～2关节螺钉技术因具有牢固的三维稳定性［10］较单纯钢板侧块螺钉固定技术可靠，且固定节段短。但是因枕颈融合患者多数有寰椎的先天或后天异常，螺钉置入困难，且软组织损伤风险大，因此经寰枢关节螺钉固定受到一定限制。    　　钩组合技术操作虽简单，但抗旋转力量不强，同时有损伤脊髓的可能，此外椎板钩还存在疲劳性松动的缺点，术后要辅助外固定，对于骨质疏松症患者可以运用。全椎弓根螺钉技术、椎弓根螺钉加侧块螺钉技术、椎弓根螺钉加椎板钩技术，因有椎弓根螺钉，所以有牢固的三维稳定性［16］，是各种内固定中最为稳定的。Jones等［17］认为，椎弓根螺钉较侧块螺钉有更大的抗拔出力，能更有效地减少颈椎屈曲畸形和螺钉松动等并发症的发生。但颈椎弓根解剖结构及毗邻关系复杂，手术难度大、风险高，选择时应予以考虑。实践证明，只要认真做好术前CT测量，术中谨慎操作，可降低其并发症的发生［18］。目前计算机三维导航系统的出现可明显提高椎弓根螺钉置入的准确性［19］。    　　枕颈融合术治疗上颈椎不稳疗效可靠，但不能扩大使用，应严格掌握适应证。颈椎的融合范围应根据病情而定，不能为追求稳定性而牺牲颈椎的正常关节功能，毕竟枕颈融合后其上颈椎的大部分活动丧失。枕颈后路途径内固定技术方法很多，但哪一种方法更加稳定、安全、创伤小，需我们合理选择。

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