头颈外科进展

作者:屠规益,王晓雷,张彬    【摘 要】回顾了中国头颈外科近年来的发展，对这一发展中学科的前景提出期望。   【关键词】 历史；头颈外科；展望　　我国头颈外科开始临床服务于上一世纪50年代。患者分散在肿瘤医院的头颈外科、综合性医院的耳鼻咽喉科及颔面外科，普通外科则参与了部分颈部病变的处理。而耳鼻咽喉科的重组直到改革开放后才有了机会，各地因实际需要，纷纷建立了“耳鼻咽喉头颈外科”。1 985年在天津抗癌协会领导下成立了头颈外科专业委员会，有了全国性的学术组织：1 994年创立了《耳鼻咽喉一头颈外科》杂志，有了专科交流园地，促进了头颈外科的发展。

1、综合治疗　　这些年肿瘤综合治疗观点已渐被人们接受。对于某些局限性肿瘤，用手术方法即可治愈；放射治疗单独应用也可根治一部分头颈肿瘤患者，如鼻咽癌放疗后5年生存率已达5O％。但大多数头颈部恶性肿瘤联合手术和放疗等方法，可达到较满意的治疗效果。口腔癌单纯手术5年生存率为6O％，而术前放疗加手术则可达8l％：中耳癌乳突根治术加放疗疗效优于单纯颞骨切除术 ：喉癌T4病变，做保留喉功能手术加术后放疗，3年生存率达86％，如果单纯手术是不能达到这一治疗水平的。喉咽癌和颈部段食管癌，单纯手术或单纯放疗治愈率明显低于放疗加手术的综合治疗。化学药物治疗对恶性实体瘤基本无效，单纯应用药物治疗的效果不如手术或放疗，但可作为辅助治疗，用于低分化癌或肉瘤的综合治疗。其他如生物治疗、基因治疗等尚处于试用阶段，难以常规应用。中医中药对减少手术放疗的并发症或提高机体免疫功能有一定疗效，单独应用无根治作用。

　　总体来说，头颈部肿瘤中应用较多的还是手术与放疗的联合。一些临床治疗结果显示，I期及II期病变可以应用单一治疗措施(手术或放疗)，III期及I、，期患者需要应用手术加放疗来治疗。

2、功能保全性外科治疗　　2．1喉功能保存性手术。研究显示保留喉功能的喉部分切除术，可以取得与喉全切除相同的生存率，国内喉部分切除术的5年生存率可达70％，已超过国际水平。不仅部分喉手术的比例在不断提高，而且种类也日益繁多。对III，Iv，期病例，气管套管拔管率可达70％～8O％ ；喉癌手术中发展较快的是喉环上部分切除术。近年来，对于有甲状软骨破坏的T4病变，也有做喉部分手术的，宜慎重对待。用激光治疗喉癌T1病变，应该是首选的。优于手术或放疗，5年生存率可达9l％ 以上。对于T2病变，可以选择应用。对于T3以上病变，国外有人试用激光治疗，但是病变过大，有深部侵润的可能，用激光烧灼恐怕不宜。喉全切除术后患者的言语重建方法中食管发音掌握简便，易于推广。　　　　2．2喉咽癌喉功能保存。梨状窝癌，即使T3病变，利用健康半喉及下咽残余粘膜修复可保留喉功能，5年生存率在5O％但应用还不普遍。晚期喉咽癌及颈段食管癌广泛切除后的修复，取得了进步 。喉咽癌由于原发病变侵润广泛，淋巴结转移多，治疗上主张术前或术后加放疗 。

　　2．3微创手术。上颌窦癌经典手术为上颔骨全切除。利用局部手术、放疗和化疗等方法联合，不仅保留了上颌骨，而且没有降低5年生存率。为避免颈部切口疤痕，从胸壁或腋下用内镜做甲状腺手术也不断有报道 ，但这不是微创，因为内镜下要切除甲状腺，解剖范围和颈部切口手术是一样的。有人企图用内镜治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤，出现了肿瘤患者术后复发需补充放疗的系列病例，正如英国Lund教授在叙说内镜临床应用时说的：对恶性肿瘤的外科治疗对患者来说，只是一次机会。不宜轻易尝试不正规治疗，延误病情。

3、颈部淋巴结转移的处理　　我们70年代开始对声门上型喉癌NO病例进行第一站淋巴结，即第1I区淋巴结的淋巴结活检，如冰冻病理切片阳性，即做颈清扫术，阴性者，只做喉部肿瘤切除。结果显示：颈部控制率可以与国内外颈全清扫术的结果相近。择区性颈清扫手术有以下几类：颈肩胛舌骨肌上清扫术(I-III区清扫)，适用于口腔癌和口咽癌；颈侧清扫(II—IV 区清扫)，适用于声门上喉癌和喉咽癌(如己行术前放疗50GV，对NO病例可不做颈清扫)。其他尚有：颈前区(中央区)清扫术和颈后侧清扫术。从疗效上看：NO颈部的择区性颈清扫术后，生存率和颈全清扫相同。对于cNO和cN1头颈部鳞癌患者，应用颈分区性(择区性)清扫手术，报道1231’~0中pNO患者的5年颈部复发率是5．87％ ，pN1／N2患者的5年颈部复发率是9．2％ ，与国外其它报告结果相似 。经过1 OO年的实践和争论，目前颈清扫术可以归并为三类颈经典性清扫术，颈改良性清扫术，颈分区性(择区性)清扫术。在根治肿瘤的同时减少不必要的手术创伤，是应注意的。

4、甲状腺外科　　近年来，国外有人兴起对甲状腺病变、包括甲状腺良性病变(结节性甲状腺肿、Graves’病)及甲状腺癌，一律做甲状腺全切除术，永久损害功能，患者需长期内服药物，还要忍受其他并发症，这是逆时代发展(微创外科)而动，不顾患者利益的动向 。国内普外医师也有这样学习的，给患者造成不必要的负担 。应该说，对甲状腺癌，临床只限于一叶的病变，腺叶切除还是根治性治疗。蔡伟耀教授在论证这类论文时的见解是中肯的和规范性的，符合临床实际，保证患者利益。对普通外科做甲状腺次全切除术后发现有肿瘤残存，来我科二次做腺叶切除手术后，肿瘤残存率为42．5％ (68／1 6O) 。对于肿瘤侵及气管、喉或食管，耳鼻咽喉头颈外科医师从外科治疗人手，必要时术后放疗，可以达到长期生存l3 。胸骨后甲状腺肿， 以往是胸科处理，要开胸。现在耳鼻咽喉头颈外科医师参与，可以做颈部低位领式切口而切除肿瘤，避免开胸手术，这是耳鼻咽喉科进入新领域的贡献。

5、修复与功能重建　　近年来耳鼻咽喉头颈外科医师己开始重视肿瘤切除后的修复工作，这是又一个进步。其中利用各种游离组织瓣修复方法占所有修复手段的比例日益上升 。国内头颈部常用的游离组织瓣种类有：游离髂骨或腓骨骨皮瓣或骨肌皮瓣重建下颌骨及修复相应的口腔软组织缺损：游离前臂皮瓣或股前外侧皮瓣，修复口腔、软腭、口咽、喉咽后壁等缺损：游离空肠重建喉咽食管缺损：游离腹直肌肌皮瓣，适应于舌、舌根、口咽侧壁、上颌骨及颅底缺损等。其他常用的知名血管带蒂皮瓣有：胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、下斜方肌岛状肌皮瓣、帽状腱膜瓣、颏下岛状皮瓣等。

6、学科建设　　耳鼻咽喉科是专科，是临床医学下属二级学科：头颈外科是亚专业或亚科，属于三级学科。临床实践证明，像头颈肿瘤这样发病率不高的恶性肿瘤，没有亚专业的建立，要提高恶性肿瘤的治疗水平，那是不可能的 。据统计，2000年头颈患者占上海市全部肿瘤患者的5％。如果上海以1 000万人口计，每年头颈肿瘤患者全部约1000人左右。头颈肿瘤患者少，病种复杂，城市医院多，往往患者数量不足以训练全部医师，无法提高诊治水平。近年来我国各地的耳鼻咽喉科都先后建立头颈外科这一亚专业，成立耳鼻咽喉头颈外科。高年医师进入亚专业，进行肿瘤学训练。如果一个耳鼻咽喉科医师没有肿瘤临床训练，他就不是肿瘤外科医师 。这就是这些年来，不断有一些耳鼻咽喉科医师企图以手术为主治疗鼻咽癌的根本原因，由于没有肿瘤学的训练，认为鼻咽癌是局部疾病，手术切除加放疗比单纯放疗效果好，这是一个误区。肿瘤外科医师应该了解放疗的知识和进展 。但多少年来，主张外科治疗的医师只看到自己科室，不能以临床资料证明这一治疗方法比放射治疗优越。长期以来，各种疾病都有从属科室。随着客观条件变化，这些从属关系应该有所变化，以适应发展需要。一个明显的例子就是颈段食管。食管疾病外科治疗历来归属胸外科。但是，长期以来，对于颈段食管癌的治疗，胸外科没有重视。这是因为，颈段食管癌病例少，在颈部手术，胸外科不熟悉。头颈外科发展后，着手颈段食管癌的治疗，比胸外科有一定优越性。又例如， 甲状腺癌的手术治疗，无论从腺叶切除，解剖喉返神经或颈部淋巴结清扫，普通外科均难以胜任。耳鼻咽喉头颈外科作为区域性外科专家，处理颈部病变，应优于普外医师。

近十年来，我国头颈外科取得了较大的发展与进步，但仍然是在探索中发展前进。我国头颈外科和世界水平相比尚有不小的差距，尚有待我国头颈外科工作者，勤恳学习，努力实践，积累临床资料，及时总结提高，弥补不足，迎头赶上。可以期待，21世纪头颈外科的发展是无可衡量的。愿全国同行们共同努力。