颈内动脉海绵窦瘘的血管内治疗（附78例报告）

作者：尹连虎　吕建华　孙超　吕新兵　王长江　李国新

作者单位：1 101149 北京，北京市潞河医院神经外科

　　　　　　　2 250021 山东济南，山东省立医院神经外科

【关键词】  颈内动脉海绵窦瘘

　　【摘要】  目的  介绍治疗颈内动脉海绵窦瘘的经验和体会。方法  采用Seldinger法插入导管鞘后，用带Balt可脱球囊的magic-BD导管透视下经导引管送达瘘口水平，当球囊突然“低头”或改变方向时，表示球囊已通过瘘口，进入海绵窦。以等渗造影剂交换气体后充盈球囊至杂音消失，造影证实瘘闭塞完全，并保持颈动脉通畅。结果  本组78例共进行82次栓塞治疗， 66例保持了患侧颈内动脉的通畅，12例闭塞了患侧颈内动脉，其中4例因球囊破裂，症状复发，又进行了二次栓塞治疗后治愈，无术后死亡和症状加重病例，但其中6例自发性患者症状消失4例，症状减轻2例；其余病例均在术后3天～3周内症状消失，经过1个月～5年的随访未见复发。结论  血管内栓塞治疗已成为治疗颈内动脉海绵窦瘘的首选方法。

　　【关键词】  颈内动脉海绵窦瘘；栓塞治疗；Seldinger法    　　Endovascular treatment of carotid-cavernous sinus fistulas:a report of 78 cases

　　YIN Lian-hu, LV Jian-hua, SUN Chao,et al.

　　Department of Neurosurgery, Beijing Tongzhou District Luhe Hospital, Beijing 101149,China

　　【Abstract】  Objective  To introduce the experience about endovascular treatment of carotid-cavernous sinus fistulas（CCF）.Methods  Using Seldinger technique method，guide Magic-BD micro-catheter with Balt detachedable rubber ball to the fistulas level，when verified the ball inside the fistula of carotid-cavernous sinus but outside the carotid artery，filled the ball fully enough with  iodine material until the abnormal noise disappear and release the ball remained the internal carotid artery patent.Results  82 times treatment to 78 cases，66 cases remained the internal carotid artery patent，12 cases occluded the internal carotid artery indispensable.4 of them sustained the second time treatment because recurred CCF caused by the ruptured ball. Most of the patientss symptoms disappeared within 3 days to 3 weeks.1 month to 5 years follow-up showed none of them reccur.Conclusion  The preferred therapy of CCF is intravascular embolization.

　　【Key words】  carotid-cavernous sinus fistulas;embolization therapeutic;seldinger technique

    颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。1972年Serbinenko创用可脱性球囊技术填塞瘘口，治愈率达90%以上，目前已成为此病首选的治疗方法。本文报告治疗78例患者的经验和体会。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组78例CCF中男52例，女26例，年龄18～53岁，平均35岁；其中72例有明显的外伤史，6例为自发性；病程35天～6个月。所有病例均有不同程度的搏动性突眼、结膜充血、水肿、持续性颅内杂音以及视力下降，其中2例表现为反复鼻出血，12例表现为双侧症状。本组所有病例治疗前均经压颈试验（即Matas试验），代偿满意后进行治疗。

　　1.2  方法  本组均在局部麻醉条件下采用Seldinger法插入导管鞘。采用8F导管鞘经股动脉插管行全脑选择性血管造影及交叉压迫造影 ，了解前、后交通动脉以及代偿情况，然后经鞘送入8F导引管，最后固定在C2水平。导引管尾端接Y形接头，侧臂与带三通软连接管的动脉加压输液管道相连，缓滴盐水。根据瘘口大小选择合适球囊，安装在可脱球囊导管上。在肝素化条件下将装有Balt可脱球囊的magic-BD导管透视下经导引管送达瘘口水平，当球囊突然“低头”或改变方向时，表示球囊已通过瘘口，进入海绵窦。以等渗造影剂交换气体后充盈球囊至杂音消失，造影证实闭塞完全，颈动脉通畅良好后，轻轻持续地牵拉导管，囊颈乳胶塞自动与导管脱离,球囊卸脱于瘘口内，解除肝素化后拔管加压包扎伤口。

　　2  结果

　　本组78例共进行82次栓塞治疗，66例保持了患侧颈内动脉的通畅，12例闭塞了患侧颈内动脉，其中4例因球囊破裂，症状复发，又进行了二次栓塞治疗后治愈，无术后死亡和症状加重病例，但其中6例自发性患者症状消失4例，症状减轻2例；其余病例均在术后3天～3周内症状消失，经过1个月～5年的随访未见复发。

　　3  讨论

　　人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦，又因为高发几率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生动静脉瘘，其中TCCF占70％以上。自1974年Serbinenko［1］首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功，随着医学影像的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。

　　3.1  复杂的病因  因外伤引起者占75%以上，如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤；本文72例有明显的外伤史；医源性创伤如开颅手术或三叉神经痛射频治疗等；其他因素可发生自发性CCF，如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。不同的病因会导致治疗过程和效果的不同，如脑外伤颅底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失败或增加治疗难度，本文所遇到的4例即是这种情况。解决的办法如下:（1）准确地判断瘘口的位置；（2）充盈球囊时不要用力过猛；（3）球囊充盈造影剂不要过量；（4）采用多枚球囊治疗。自发性的CCF，瘘口往往不止1个，称为复杂性CCF，有的颈外动脉也会参与，有的累及双侧颈内动脉，这样会给治疗带来难度，本文6例仅4例痊愈，2例症状减轻。解决的办法如下：（1）造影要全面，以防遗漏；（2）先选择压颈试验症状减轻明显的一侧进行治疗，效果满意并保持该侧颈内动脉通畅后再行对侧治疗；（3）先填塞离瘘口较远的海绵窦空间，必要时微弹簧圈辅助，这样会避免遗漏瘘口；（4）采用多球囊栓塞［2］。

　　3.2  典型的临床表现  CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征，尤其是加上有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。典型的临床表现如下：（1）搏动性突眼（文献95%以上），本文76例（97.4%），2例鼻出血表现轻微。因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成；（2）震颤与杂音，本文78例都出现了持续性杂音及震颤，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准；（3）球结膜水肿和充血，本文76例，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一；（4）眼球运动受限（不多见），是因为通过海绵窦的颅神经受压所致，本文仅8例但治疗后都自行恢复；（5）视力减退，本组76例出现，是病人就诊的原因之一；（6）神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；（7）致命性鼻出血，本组2例，可能与假性动脉瘤有关。

　　3.3  诊断与鉴别诊断  脑血管造影能为血管内治疗提供全面信息。但应与其他原因引起的突眼相鉴别：（1）突眼性甲状腺肿；（２）眶内肿瘤；（３）眶内血管性肿瘤；（４）海绵窦血栓形成；（５）脑膜膨出。有经验的医生常能作出正确的判断。

　　3.4  CCF的治疗目的  （1）保护视力；（2）消除杂音；（3）使眼球回缩；（4）防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的措施进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的任务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段（19世纪初～1930年）：结扎患侧颈动脉，有效率30%～40%，缺血加重且易复发；第二阶段（1931～1960年）：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%；第三阶段：放风筝填塞；开颅借穿刺针导入铜丝、马尾；个别报道开颅行直视下修补手术。但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。

　　3.5  CCF的栓塞治疗效果  一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun［3］报道颈内动脉通畅率为80％。本组78例中66例保持了颈内动脉的通畅（84.6％），12例被迫闭塞了颈内动脉，原因是瘘口过大或过于复杂，致使球囊置入位置不合适或置入多个球囊，随着治疗的进行，瘘口的血流量大大减少，球囊不再漂入瘘口，只得在瘘口处闭塞颈内动脉。

　　3.6  栓塞过程中容易遇见的问题  （1）假性动脉瘤:本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒我们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。（2）球囊早泄：本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脱：在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。（4）颈内动脉闭塞［4］：这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。本组遇到12例，但均起到了满意的治疗效果，这归功于术前的充分准备。

　　3.7  栓塞后的处理  （1）持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激；（2）应用抗生素预防感染；（3）穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血；（4）根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。

　　3.8  并发症  （1）穿刺部位血肿：本组遇到4例，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生；（2）脑神经瘫痪：本组遇到3例，对症治疗后症状好转；（3）假性动脉瘤：本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，效果满意。所以，CCF治疗后定期造影复查是有必要的；（4）球囊早脱脑梗死：本组遇到1例，经用扩血管药后症状缓解康复。（5）脑过度灌注：本组遇到2例，病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解，这2例均是病史过长，突然闭塞瘘口颈内动脉再通所致。

　　【参考文献】

　　1  Serbinenko FA.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg,1974,41:125-145.

　　2  Teng MH,Chiang CY,Chang JH,et al.Double-ballon technique for embolization of carotid cavernous fistulas.AJNR AM J Neuroradiol，2000,21:1753-1756.

　　3  Debrun G,Vinuela F,Fox A. Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery, 1988,22:285-289.

　　4  白如林，张光霁，胡国汉，等．可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘.上海医学，2000，23（1）：29-30.