脊髓型颈椎病前路椎体次全切手术减压策略

作者:马力夫

作者单位：1 810007 青海西宁，解放军第四医院骨科

    【摘要】  目的 探讨脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切手术减压的方法和效果。方法 回顾性分析2004年11月～2006年11月86例脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切除减压手术治疗脊髓型颈椎病患者的临床资料和随访结果。结果 80例获得随访，平均改善率为76.2%，优30例，占37.5%；良34例，占42.5%；好转14例，占17.5%；差2例，占2.5%。结论 脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切手术，各环节得当、减压彻底方能提高手术疗效。

    【关键词】  颈椎病 前路减压 手术方法 疗效

    随着脊柱外科的发展，颈椎病前路手术逐渐普及，其手术方法有多种，采用何种术式根据病程分型而定，但其目的都是对受压脊髓或血管进行彻底的减压。自2004年11月～2006年11月我院共对86例脊髓型颈椎病实施椎体次全切手术治疗，效果满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1   一般资料  86例均为2004年11月～2006年11月解放军第四医院骨科收治的患者，男56例，女30例，年龄36～74岁，平均53.8岁，病程6个月～12年，平均18个月。

    1.2   临床表现  表现为四肢均有症状，上肢表现为手指的麻木、无力、持物困难，下肢表现为感觉过敏、无力、踩棉花感、易跌倒；胸腹部或双下肢明显的束带感；上肢或下肢生理反射消失或亢进；Hoffmann征阳性者36例，踝阵挛阳性24例；伴颈部僵硬、疼痛16例，头晕14例。伴有直肠、膀胱、性功能障碍8例。

    1.3  影像学检查  X线片示生物弯曲减少或消失，椎间隙变窄56例，合并发育性椎管狭窄40例，合并病变椎节不稳12例，局灶性后纵韧带钙化（OPLL）4例。MRI表现全部颈椎间盘变性突出及骨赘形成，黄韧带肥厚嵌压脊髓30例，多节段脊髓波浪形改变62例，病变脊髓变性T2加权脊髓信号改变（增强）34例，病变节段C3～521例，C4～652例，C5～713例。

    1.4   临床功能评价  术前按日本骨科学会（JOA）评分标准［1］，将病情分为四个等级，严重（0～4分）2例；重度（5～8分）26例；中度（9～12分）54例，轻度（13～16分）4例。

    1.5  手术方法  全麻满意后，患者取仰卧位，肩下、颈后、头下垫枕及头圈，头后伸位，常规术野皮肤消毒、铺单。取颈前右侧锁骨上两横指处弧形切口，外端至胸锁乳突肌后缘，内端至颈前中线，切口全长5 cm，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，剪开套封筋膜（深筋膜浅层），找到颈动脉鞘与气管前筋膜间隙（深筋膜中层），剪开。钝性分离到椎前筋膜（深筋膜深层），剪开该筋膜及前纵韧带，至椎体前缘，双侧颈长肌内缘，置定位针，电透定位，确认颈椎间隙。于颈椎椎间隙表面用尖刀呈“扁矩形状”切开椎间隙，髓核钳伸入摘除其内的髓核及残留椎间盘组织，直至后纵韧带。咬除颈椎体大部分，至近椎管处用刮匙刮除至后纵韧带，用神经钩在颈椎体的后下缘探入椎管，用金枪钳咬除残存的椎体后壁骨赘及切除肥厚的后纵韧带，充分减压后硬膜恢复常状，搏动良好，冲洗术区。取髂骨，修剪成陷窝植骨栓，在台下助手牵引头部，将骨块嵌入椎间盘使其位置合适后钢板固定。

    2  结果

    2.1   影像学评价  颈椎生理弯曲恢复或基本正常66例，手术减压融合阶段全部骨性融合，MRI结果显示无明显致压物，有来自后路压迫10例，均在3～5个月后行后路减压。变形脊髓信号明显改善。

    2.2  疗效评估  80例获得随访3～12个月，平均9个月，术后进行JOA评分，并计算术后改善率［2］，［改善率=（术后评分-术前评分）/（17分-术前评分）×100%］。改善率>75%为优，本组30例；50%～74%为良，本组34例；20%～40%为好转，本组14例，0～19%为无变化，本组2例，优良率为80%。

    3  讨论

    3.1  切除椎体定位  脊髓型颈椎病是颈椎间盘退变和退变本身压迫周围临近组织而引起的综合征。在多种因素的作用下，椎间盘退性行改变可发生在颈椎的多个阶段，可使脊髓多处受压而发病。椎体次全切除范围最多包含两个椎体三个间隙，多数情况下为一个椎体两间隙。为了确保手术效果，术前切除椎体的定位是手术的关键，无论是单椎体还是双椎体的切除要依据临床表现及影像学检查。根据临床表现确定的神经节段分布平面与MRI矢状位和额状位上压迫脊髓的平面应是一致，做到术前心中有数，术中电透定位要准确。

    3.2  椎体次全切除技巧  椎体次全切时，椎体前外侧的折曲点是椎体切除减压宽度的骨性标志，切除宽度是椎体前面两侧颈长肌内侧15～18 mm。椎体切除选择上下两个椎间隙的椎间盘作为突破口，刮除椎间隙内组织至2/3部位，给切除椎体的深度和宽度提供参考水平。咬除椎体时松质骨出血使用骨蜡止血，要求快速操作以减少出血；椎间盘退变的病人大多伴有椎体不稳，椎体切除时咬骨钳不可左右晃动，否则牵拽或扭动产生的剪力可能会损伤脊髓和神经根。在限定范围内咬除椎体前方3/5左右的松质骨后，以椎间隙水平为标准用高速碳化钨钢钻小心磨削残余部分的松质骨，当骨质变硬时表明已到达椎管前壁的皮质骨。通常为了减少出血和安全考虑，自椎间隙的两侧用钝头神经钩子探测寻找进入椎管的突破口，由于该处是后纵韧带薄弱的环节，也是退变物自该处突出的部位，而且少有脊髓组织。要特别强调的是椎体开窗面的低部四面界线不能遗留锐角，要修整成钝圆状以免脊髓膨出后造成第二次损害。减压过程中的另一个问题是硬膜前间隙静脉丛的出血，该处有丰富的血管网，致压物压迫导致静脉压升高，切除椎体前壁减压后出血更为凶猛，影响手术操作。在助手吸引出血过程中找到出血点，用米粒大明胶海绵紧贴外侧骨面向后外侧填塞，切不可因术野不清慌乱而损伤脊髓。

    3.3  后纵韧带处理思考  后纵韧带的手术干预尚有争议［3］，笔者主张切除肥厚的后纵韧带［4］。切除的技术要求很高，通常用神经钩子自病变椎间隙的一侧角部探测进入，确定在后纵韧带和硬膜间隙，将后纵韧带轻轻挑起，尖刀做横行切断，然后用神经钩子在后纵韧带下做粘连分离，用微型冲击式咬骨钳提起逐渐咬除，自该处做邻近椎体后下缘的潜式减压，该方法能取得良好的减压效果。

 3.4  植骨内固定意义  植骨块取之带三面皮质骨的髂骨，长宽度略大于次全切除的椎体，在助手牵引头部的情况下将骨块缓缓嵌入切除椎体的陷窝内与侧壁间有一定的摩擦且又不能前后移动。深度为切除椎体的3/5，硬膜前留有一定的间隙，防止骨块或血肿压迫脊髓。虽然颈前路减压、植骨融合术对CSM有良好的疗效，但对2个节段以上同时受累者，在行开槽减压后，植骨块稳定性较差。如发生植骨块向后移位可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命；如向前滑移可造成食管、血管、神经损伤等后果。此外，植骨块与上下椎体接触面之间存在微动，可引起植骨融合失败，形成假关节，影响手术效果。为防止发生上述情况，术后搬动和翻身时，需特别小心，以防发生意外。近年来，随着颈前路内固定系统（anterlor cervical plate system，ACPS）和技术的不断问世和改进，在行颈前路减压、植骨同时行ACPS内固定已成为新的手术方法。不少生物力学实验和临床研究证实ACPS具有显著的优越性。目前，临床上应用的ACPS种类很多。有学者探讨了Orion、Seeuplate、Zephir等ACPS在CSM手术中的应用价值。结果表明，这些ACPS具有操作简单，可达到术后即刻稳定，防止植骨块移位，术后无需行石膏外固定，可显著提高植骨融合率等优点［5］。

【参考文献】  1 陈德玉，贾连顺，宋滇文，等.颈椎增生后纵韧带切除扩大减压治疗脊髓型颈椎病.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：738-739.

2 Okano T,Ishidou Y,Kato M,et al.Orthotopic ossification of the spinal ligaments of Zucker fatty rats:a possible animal model for ossification of the human Posterior longitudinal ligament.J Grthop Res,1997,15(6):820-829.

3 王新伟，陈德玉，袁文，等.后纵韧带切除在颈前路减压中的作用.第二军医大学学报，2004，25（3）：312-313.

4 李智钢，侯铁胜.脊髓型颈椎病肥厚后纵韧带的病理学观察及临床意义.颈腰痛杂志，2005，26（6）:419-420.

5 侯铁胜，马胜忠.脊髓型颈椎病的手术治疗及其进展.现代实用医学杂志，2004，16（10）：567-568.