颈前路显微外科手术治疗脊髓型颈椎病

作者：尹东,Neil

    【关键词】  椎间盘切除

    （广西壮族自治区人民医院，南宁市530021；Northern General Hospital,The University of Sheffield,Sheffield,S5 7AU,UK）

　　摘要：［目的］探讨前路显微外科减压椎体融合钢板固定术治疗脊髓型颈椎病。［方法］对61例病人实施颈椎间盘、后纵韧带及椎体后骨赘显微手术切除，保留终板，椎间融合器椎体融合，钢板固定手术。术后平均随访182个月。分析融合情况、融合节段的后突角度及神经功能状况。［结果］融合率100％。术后神经功能改善率(825±36）％，优良率737％。融合节段后突角度平均改善63°，有统计学意义(P＜001）。［结论］颈前入路显微外科手术治疗1~2个节段椎间盘突出和（或）退行性骨赘引起的脊髓型颈椎病安全可行，近期疗效满意。保留终板的椎间融合器椎体融合加钢板固定手术能恢复和维持颈椎生理曲度，促进融合。

　　关键词：显微手术；脊髓型颈椎病；椎间盘切除；脊柱融合术；前路减压；钢板内固定

　　Anterior microsurgerical decompression and intervertebral fusion with plating for cervical spondylitic myelopathy∥

　　Yin Dong,NeilChiverton

　　Guangxi Zhuang Autonomous Region Hospital,Nanning,530021

　　Abstract：［Objective］To introduce and evaluate the efficacy of anterior microsurgical decompression and titanium cage implants fusion with anterior plating in cervical spondylitic myelopathy［Method］A retrospective analysis was done in 61 consecutive patients who underwent anterior microsurgical decompression followed by intervertebral fusion by using a titanium cage packed with autogenous cancellous bone graft and an anterior cervical platingThe bony endplates were preserved to prevent cage subsidenceFortyfour cases were one level and 17 cases were two levelsThe followup period ranged from 12 to 36 months,with an average followup period of 182 monthsFusion was judged by the less than 2 mm motion between the spinous processes of the surgically managed levels on flexionextension lateral radiographsThe segmental kyphosis preoperatively and lordosis postoperatively was measured with Cobbs methodPre and postoperative neurological status were assessed by using the cervical myelopathy scoring system of the Japanese Orthopedic Association［Result］No patient experienced severe complicationsThere was radiographic evidence of fusion in all 61 patientsImprovement ratio of neurological status was (825±36）%Excellent and good rate was 737%Segmental sagittal lordosis was significantly improved［Conclusion］Anterior cervical microsurgical decompresssion is a safe and effective treatment option in wellselected patients with cervical spondylitic myelopathy,resulting in a significant improvement of neurological functionTitanium cage interbody fusion with concomitant use of anterior plating provides immediate biomechanical stability,can successfully restore and maintain posterior interbody height and cervical lordosis to ensure satisfactory longtime outcomes　　Key words：Microsurgery;Cervical spondylitic myelopathy;Discectomy;Interbody fusion;Anterior decompression;Plate fixation

　　颈椎病以椎间盘退变为病理基础，由于致压物来自椎管前方，颈前路减压是治疗本病的最有效方法。长期以来，颈前路减压、植骨融合术被广泛应用于脊髓型颈椎病的治疗。作者对1组于2000年9月~2002年9月在英国谢菲尔德大学北部总医院治疗的颈椎病患者61例，将显微外科技术应用到颈前路椎管减压术中，并采用颈椎椎间融合器加颈椎钢板内固定的方法治疗，取得良好的疗效。

　　1资料与方法

　　11一般资料

　　男性29例，女性32例；年龄48~76岁，平均557岁。病程7~27个月，平均167个月。均为脊髓型颈椎病，患者均有颈部不适，手部麻木感，较重者胸腰部有束带感，有行走不便，四肢麻木无力。不同程度的感觉障碍，肢体肌力下降，肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛、Hoffmann征阳性，11例有大小便功能障碍。依照日本矫形科学学会(JOA）脊髓功能评分法评定。5~8分17例，9~12分28例，13~16分16例，平均（106±032）分。

　　12影像学检查

　　X线片主要表现为颈椎生理曲度减小或消失，椎间隙变窄，椎体后缘唇状增生等非特异性征象。MRI检查均有颈椎间盘突出及骨赘形成并压迫脊髓硬膜囊。其中单一节段44例，2个节段17例。排除椎管狭窄及后纵韧带骨化。

　　13手术方法

　　插管全麻，患者仰卧，持续头部牵引下颈轻度过伸，并行双上肢反向牵引。常规颈前路右侧横切口入路显露椎体。C臂X线机定位。用Caspar牵开器牵开病变椎间隙使获得良好的暴露。使用手术显微镜，仔细地摘除压迫在脊髓及神经根的髓核和软骨终板，用微型电动磨钻、刮匙或微型枪状咬骨钳清除相邻椎体后缘骨赘等前方致压物，两侧抵达椎体间关节，充分减压脊髓和神经根。如后纵韧带增生或骨化则予以切除。保留椎体上、下骨性终板。彻底减压后，在髂嵴做1 cm切口，用电动磨钻打开骨皮质，刮匙取适量的松质骨，填入适合高度的钛椎间融合器(NOVUS CSRC,Sofamor Danek），置入椎间隙后移去牵开器。适当长度的自锁颈椎前路钛钢板(CSLP，Synthes）固定，C臂X线透视确认无误，放置引流管关闭伤口。术后用软性围领4周。术后第1 d拔除引流，即可在围领保护下坐起活动。行颈椎X线片检查满意后出院。

　　14随访

　　随访12个月以上纳入分析，本组平均随访182个月(12~36个月）。患者分别于术后1、3、6、12、24、36个月复查。融合情况评价从颈椎过伸过屈侧位片判断，融合节段棘突间距变化小于2 mm为融合。融合节段后突角度按Cobbs方法测量。神经功能改善率计算如下：术后改善率=(术后评分-术前评分）／(17-术前评分）×100％。

　2结果

　　1例2 a后死于其他疾病，1例2 a后失访。此2例以2 a为最后资料。4例术后有短期吞咽不适。2例术后声嘶，4和6周后恢复。未发生椎动脉损伤、神经损伤、脑脊液漏、血肿、感染、钢板螺钉折断、植入物滑脱等并发症。全部病例均融合，融合率100％。脊髓功能：所有患者神经功能均有不同程度改善。术后JOA脊髓功能评分：5~8分11例，9~12分21例，13~16分24例，17分5例，平均138±017分，治疗前后比较，差异有显著性(P＜001）。改善率(825±36）％，61例患者中，优11例(改善率＞90％），良34例(改善率＞75％），可16例(改善率＞50％），差10例(改善率＜50％），优良率达737％。融合节段后突角度：术前(-12±024）°，术后(51±027）°，最后复查(49±018）°，治疗前后差别有显著统计意义(P＜001），颈椎生理曲度恢复和维持良好。

　　3讨论

　　近年来的前路手术治疗脊髓型颈椎病方法大致分椎间盘切除椎间植骨融合术及椎体切除支架骨植入融合术。彻底减压是保证疗效的关键。颈椎显微外科手术有足够亮度的冷光源照明、分辨精度高、容易辨识不同的组织，因此能在直视下彻底切除致压物的同时确保硬脊膜和神经等重要组织的安全。能看到细微的血管及其出血点，用双极电凝彻底止血，保证术野清晰、利于手术操作、防止术后出血粘连等并发症。术中使用颈椎椎体撑开器能增加椎间隙的高度，有利于对后方骨赘和后纵韧带的切除。微创操作减少了对脊髓的激惹，保留终板为减少术后并发症、提高疗效打下基础。手术时必须切除病变椎间盘以外，尚需切除病变椎体后缘全部的骨赘及肥厚增生或骨化的后纵韧带，两侧应抵达椎弓根，以解除对神经根的压迫。各种薄型椎板咬骨钳、小刮匙和微型磨钻是彻底减压的有效手段。1~2个节段椎间盘突出和（或）退行性骨赘引起的脊髓型颈椎病，压迫局限于椎间盘平面，颈椎的显微外科手术可取得优良的疗效，值得推广。

　　减压后椎间融合可以消除不稳定和维持生理曲度，已广为接受，但内植物选择仍有争议。自体髂骨应用历史悠久，成本较低，临床效果也令人满意，但是存在移植物塌陷、脊柱后凸畸形、供骨区顽固性疼痛等多种并发症。异体骨融合速度慢，融合率低。各种生物材料尽管融合率并没有提高，但力学稳定性好，不存在吸收问题。因终板在cage放入前的准备中受到破坏，仍存在塌陷的问题。塌陷造成椎前高度丢失，颈椎生理曲度改变尤其是反曲畸形直接影响到椎管的有效容积，因此会加速融合节段相邻椎节的退变、产生新的临床症状〔1〕。切除终板虽然有利于骨融合，但丧失了终板对植入物的支持。生物力学实验表明，保留终板能显著增加受骨区椎体的抗压强度，对防止植骨块沉陷、有效维持椎间高度、最大可能重建颈椎生理功能有重要作用〔2、3〕。但保留椎体终板后是否能给植骨区提供充足的血液循环受到关注。椎间盘营养供应的研究发现，椎体血窦与软骨终板间有直接接触，也就是骨性终板的孔状结构，占整个终板面积的7％~10％。另外大约20％~30％的血窦与软骨终板之间仅隔有厚度＜25 mm的薄层骨质，也具有相当大的通透性。任先军等用抗第八因子抗体标记证实植骨新生血管〔4〕。尽管保留终板以后，早期植骨区界面的血管化不够充分，但终板特殊的层状多孔结构和较大的通透性能在椎体-植入物界面提供良好的血供基床，从而保证了骨愈合的进程。

　　1~2节段颈椎间盘切除后是否需要采用钢板内固定仍有争议。许多学者报告了1~2节段的钢板内固定安全有效〔5、6〕。由于保留终板的血供能力差，愈合时间长，颈前路减压椎体融合后钢板固定很有必要。钢板提供即刻稳定，预防微小活动而带来的不稳定，减小植入物-松质骨界面压力，有利于骨融合。融合所提供的稳定性可使骨赘不再进一步形成，现有骨赘逐渐吸收。同时与椎间融合器共同维持颈椎前椎的高度和颈椎生理曲度〔7〕，使松弛的黄韧带恢复张力，避免皱摺而突入椎管内，去除脊髓后方的致压因素，增加椎管前后径，并恢复椎间孔的大小和高度〔8〕。这些因素均有利于脊髓减压和改善神经症状体征，并直接或间接地影响手术近期和远期疗效〔9、10〕。自锁颈椎前路的钢板螺钉不必穿透椎体后缘皮质，大大提高了手术安全性。通过锁定钉，使钢板、螺钉及椎体、植骨块连接成一牢固整体，减少了螺钉松动和滑脱的危险性。钛合金不影响术后MRI检查，有利于脊髓状况变化的观察。

　　由于椎间融合器本身和钢板对X线的遮挡作用，使得直接从X线片显示椎间隙有无骨小梁桥接作为标志来判断是否形成骨融合较为困难。故采用术后动力性摄片，测量融合节段棘突间的距离变化来判定是一个较好的方法。6个月后由于融合器直接施压部位骨质吸收、退化，其即刻固定的作用削弱，此时节段稳定性主要依靠周围正常组织和手术节段的骨融合。

　　参考文献：

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　　〔9〕Ducker TB.Clinical opinion:cervical spondyliosis myelopathy:plates in anterior recompression and reconstruction［J］.J Spinal Disord,1998,11(3):267273.

　　〔10〕Naderi S,Ozgen S,Pamir MN,et al.Cervical spondylotic myelopathy:surgical results and factors affecting prognosis［J］.Nurosurgery,1998,43(1）:4349.

　　作者简介：尹东（1966），男，医学博士，副主任医师。研究方向：脊柱外科、关节镜外科。电话：（0771）2186310E-mail:tangin2002@163.com