平板3D-DSA在前交通动脉瘤血管内治疗中的价值
发表时间：2014-08-05 浏览次数：1259次
颅内动脉瘤破裂出血是导致自发性蛛网膜下腔出血主要原因。其中前交通动脉瘤(ACA)较多见,约占24.9-34.7%。数字减影血管造影术(DsA)为其诊断的金标准[1]。最近通过计算机处理生成三维重建DSA(3D-DsA)图像可更满意地显示病变的详细信息[2],我科2008年1月~2012年6月在平板3D-DsA辅助下栓塞I2例ACA,效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料男4例,女性8例;年龄40-65岁,平均51.7±35岁。所有病例均为急诊入院,发病时间不超过4h,首诊主诉为突发剧烈头痛伴有呕吐。人院时Hunt~He“分级I级4例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例。急诊头颅CT提示自发性蛛网膜下腔出血(SAH)。所有病例均在发病后以h内行全脑血管DAS或CTA检查,提示为ACA。瘤体直径最小为2.5mm,最大为5.9mm,11例为窄颈动脉瘤(颈宽<4mm或颈/体<1/2),1例为宽颈动脉瘤,瘤颈4.8mm;绝大多数患者为一侧CAA的A1段优势供血。影像资料显示瘤蒂的指向差异较大,分别为前上6例,前下3例,后上2例,后下1例。
1.2导管及栓塞材料可脱性弹簧圈与导引导管,微导管及微导丝:Prowler系列,均为美国强生公司。
1.3治疗方法阮ldinger技术穿刺股动脉,置入6F/8F动脉鞘,先行全脑血管DSA,确定动脉瘤后,全身肝素化,将6F导引导管置于℃AC1水平,行3D①SA,满意显示瘤体的形态、瘤颈尺寸、与载瘤动脉以及相邻血管间的关系;将微导管塑性,并置入动脉瘤腔中外1/3处。选择适当的3D弹簧圈在瘤内小心“成篮”,递次填入相应的弹簧圈,每次解脱前均先行DsA,确定弹簧圈位于瘤内,观察载瘤动脉及重要分支通畅和瘤体栓塞满意与否,直至满意致密填塞(见图1)。术后自然中和肝素,6h拔除导管鞘。穿刺下肢制动γh。
1.4疗效评定栓塞率按100%、95%、90%、80%和小于80%进行判定;疗效按照格拉斯哥预后评分(GOS)评定。
2结果
本组所有病例均一次栓塞成功,8例动脉瘤1O0%栓塞,2例栓塞呖%,1例栓塞⒛%,1例栓塞SO%。出院时,GOS评定5分10例,4分1例,3分1例。仅有1例形成脑血栓,应用尿激酶溶栓再通,术后患者一度昏迷,经促醒等康复治疗后苏醒,可遵嘱活动。2例术中出现血管痉挛,应用罂粟碱注射液后改善。所有患者均严密随访,分别于介入治疗之后3、6及18个月头颅CTA复查,均未发生再破裂出血。
3讨论
ACA是常见颅内动脉瘤,解剖结构多变、复杂等特点,无论开颅夹闭手术还是栓塞手术难度都很大,一直是困扰神经外科的难题。术前能否正确了解ACA的解剖结构及动脉瘤瘤体和瘤颈的大小、形态以及动脉瘤与周围毗邻血管的关系对治疗及病例预后至关重要[3]。传统的DSA为单次投射,需要多次照射寻找合适的工作角度,这不仅增加了栓塞的难度,也使医生及患者暴露于更多的放射线。3D-DSA为多次投射,能全方位的评估动脉瘤与载瘤动脉的解剖关系,使得栓塞治疗更为精确。我们对怀疑是ACA的病例,行3D-DSA,能清晰显示动脉瘤的三维立体形态,据此来挑选恰当的栓塞材料和技术手段,指导栓塞前对微导管进行塑形,选择最佳的工作角度,3D-DSA对此种空间关系的立体显示为完全栓塞动脉瘤提供了保障[4]。
同时有效地减少DSA曝光次数,降低术中病例及医生的射线辐射剂量。本组均由优势血流的A1段供血ACA。一侧A1段先天发育粗大、对侧的A1段纤细或者缺如,从而导致局部血流动力学的变化是ACA形成的高危因素,ACA常发生于血管分叉部,瘤颈发生的部位、瘤体的形态及其指向差异较大,瘤蒂通常指向优势血流的方向。我们在3D-DSA下精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小,并将微导管的初步塑形,通常塑成“J”形或“s”形。平板DSA下清楚地显示出ACA的立体空间形态,选择最佳的工作角度,通常第1个弹簧圈选用3D圈,弹簧圈的螺旋大小需与动脉瘤囊的最大直径相适应,长度必须尽可能长。术中使3D圈较均匀地分布在动脉瘤内,后依次选择相应弹簧圈进行栓塞。栓塞应尽量达到致密填塞。但有时考虑到弹簧圈进人瘤腔直接接触薄弱点或出血点导致术中出血,或者血管痉挛严重无法完成致密填塞。因此实际操作中,笔者每释放填塞一枚弹簧圈后均不同角度造影检查显影情况,只要瘤腔不再显影,即使部分瘤体没有达到致密填塞,由于已存在弹簧圈对局部血流动力学的影响,以及术后促进血栓形成,完全闭塞动脉瘤的目的。血管内治疗的并发症一直是比较棘手的问题,其中术中破裂、血栓形成及血管痉挛和术后复发较为严重。ACA解剖结构复杂,一般需多次调整微导管导丝才能达到理想位置,所以术中破裂率明显高于其他部位的动脉瘤[5]。
虽然,3DˉDSA能全方位的评估动脉瘤与载瘤动脉的解剖关系,能寻找到最佳的工作投射角度,并能减少导丝及导管在血管内的走行时间,但仍有血栓形成的并发症产生,本组有1例术中血栓形成,该病例ACA向下方生长,不易进行栓塞,经多次调整后进行栓塞,操作时间长,DSA显示A2段不显影。即给予尿激酶溶栓,之后A2段显影正常。我们的体会是:颅内动脉瘤介人术中,一旦发生血栓,应立即予以溶栓处理。术中温柔操作和全身肝素化,能够有效降低血栓形成的可能性;关于血管痉挛,SAH发生后和微导管、微导丝血管内刺激皆可引起,我们在术中有2例出现载瘤动脉痉挛,经导管内注射罂粟碱治疗后缓解,术前泵人尼膜同可能有助于防止血管痉挛;本组1例术后复发,其原因可能是瘤内血液动力学改变引起弹簧圈移位,也可能瘤腔内血栓吸收造成的,经再次栓塞后治愈。
[参考文献]
[1]Klompenhouwer EG,Dings JT,van-Oostenbrugge R J.Single center experience of surgical and endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms[J].AJNR Am J Neuro-radiol,2011.570.
[2]Gao TS,Zhang SF.Rotational DSA in diagnosis of intracranial aneurysms[J].Acta Academiae Medicine Neimongol,2007.202.
[3]Kawashima M,Kitahara T,Soma K.Three-dimensional digital subtraction angiography vs two-dimensional digital subtraction angiography for detection of ruptured intracranial aneurysms:a study of 86 aneurysms[J].Neurology India,2005.287.
[4]Zong DW,Li TX,Zhai ST.Clinical application of three dimentional DSA in the treatment of ruptured cerebral aneurysm[J].Journal of Practical Diagnosis and Therapy,2006.339.
[5]Li MH,Gao BL,Fang C.Pervention and management of intraprocedural rupture of intracranial aneuyrsm with detachable coils during embolization[J].Neuroradiology,2006.907.
