高位动静脉内瘘并发症的防治及护理对策

血液透析是尿毒症患者维持生命的最重要方法之一，而血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件［１］。自ｌ９６６年Ｂｒｅｓｃｉａ等首次创立动静脉内瘘并成功应用于临床以来，自体动静脉内瘘成为目前最好的永久性血管通路，对保证血液透析的效果和维持透析患者的长期生存具有重要意义［２］。经典部位为前臂桡动脉一头静脉途径，２０００年１月～２０１２年１２月我院对前臂动静脉无法再建立内瘘的尿毒症患者，选择上臂建立高位动静脉内瘘进行血液透析治疗，本文探讨高位动静脉内瘘并发症的相关因素及护理干预对策，以避免或减少内瘘相关并发症，提高尿毒症患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料：２０００年１月～２０１２年１２月我科为５２例慢性肾衰竭尿毒症患者建立了高位动静脉内瘘，其中男２０例，女３２例，男女比例０.６３∶１，年龄３８～７６岁，平均（５４±１２）岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎３５例，糖尿病肾病８例，高血压肾小动脉硬化症４例，多囊肾２例，狼疮性肾炎２例，梗阻性肾病１例。

1.2手术部位选择和治疗方法：对象为前臂内瘘失功或血管条件差的患者，手术部位为肘横纹上２.０ｃｍ，行一长约３.０～５.０ｃｍ横形或纵行切口，分别分离头静脉、贵要静脉或肘正中静脉和肱动脉，静脉远端结扎，近端切断后用肝素盐水５～１０ｍｌ扩张冲洗，并用尖头刀片在桡动脉作一长５ｍｍ纵形切口，将头静脉与桡动脉用６－０缝线和肱动脉行端侧吻合，内瘘的使用时间为术后的２～３个月，每周行血液透析２～３次，血流量２００～２５０ｍｌ／ｍｉｎ。

1.3观察指标：记录每位患者的性别、年龄、平均动脉压、血红蛋白、血白蛋白、血肌酐和血胆固醇，平均随访３年，观察内瘘使用过程中血栓形成、出血或皮下血肿、内瘘感染、内瘘狭窄、假性动脉瘤、充血性心力衰竭的发生率。

2 结果

2.1患者一般资料比较：本文５２例上臂高位动静脉内瘘中，其中男２０例（３８％），女３２例（６２％），女性患者绝对数高于男性。患者平均年龄（５４±１２）岁、平均动脉压（１０１±１８）ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３３ｋＰａ）、血红蛋白（９３±１７）ｇ／Ｌ、血白蛋白（３４.７±５.６）ｇ／Ｌ、血肌酐（８６２±１２８）μｍｏｌ／Ｌ和血胆固醇（４.５±１.６）ｍｍｏｌ／Ｌ。

2.2患者３年累计并发症：患者血栓形成、出血或皮下血肿、内瘘感染、内瘘狭窄、假性动脉瘤、充血性心力衰竭的发生率：血栓形成８例（１５％），出血或皮下血肿１２例（２３％），内瘘感染２例（４％），内瘘狭窄５例（１０％），假性动脉瘤８例（１５％），充血性心力衰竭６例（１２％）。

2.3并发症的防治与护理对策

2.3.1心理护理：因前臂头静脉条件差，多数患者已经历过多次内瘘手术的痛苦，术前有紧张、害怕、担心再次手术不成功等不同心理问题。因此对患者及家属做好心理护理尤为重要。本中心对患者实施人文关怀，术前为患者及家属讲解必要的知识，如手术的简单程序，讲解上臂高位动静脉内瘘与长期导管、人造血管相比的优点及临床应用效果等。利用本中心高位动静脉内瘘成功病例，给予患者及家属鼓励，以解除患者紧张情绪及心理担忧。在透析过程中，加强透析前、透析中及透析后内瘘保护方面的知识，尽量延长内瘘使用时间，提高患者的生活质量。

2.3.2血栓形成：本组患者有８例发生内瘘血栓形成，表现为杂音消失，搏动及震颤消失，内瘘血管处疼痛，沿内瘘血管可扪及条索状物。血栓形成的原因如患者自身血管条件差、手术操作时损伤血管内膜、血管扭曲、以及包扎过紧、低血压、反复定点穿刺、促红细胞生成素应用等因素造成，尤其是高血压、糖尿病高龄患者血管弹性差，粥样硬化，血液粘稠度高。长期应用激素的患者术后易形成血栓［３］。防治和护理对策： ①避免过早使用内瘘及定点穿刺，提高穿刺技术，避免出血及血肿的发生。②合理使用促红细胞生成素，对于高凝患者，遵医嘱用抗凝及抗血小板聚集药物预防血栓形成。③及时调整降血压药物及干体重，避免血容量不足及低血压发生。④嘱患者每天检查内瘘吻合口，如杂音及震颤消失，应及时就医。对于早期血栓形成患者，可用尿激酶进行溶栓治疗，如无效应尽早行内瘘取栓术。

2.3.3出血或皮下血肿：本组共发生１２例次，因穿刺失败在开始透析治疗前发生８次，透析治疗中２次，透析结束拔针后２例。因穿刺部位血管相对前臂位置要深，不充盈，弹性感差等，穿刺难度大，成功率较前臂部位低，穿刺失败导致血管壁损伤，极易发生血肿，严重者可使内瘘闭塞［４］。预防和护理对策：①避免反复在同一部位进行穿刺，保护穿刺点周围皮肤。透析结束后内瘘穿刺点血管应进行适当有效压迫止血。②定期监测活化凝血时间，个体化使用抗凝剂。③一旦出血或皮下血肿形成，应立即在出血点准确适度的按压止血，避免血肿进一步增大，并给予２５％硫酸镁冷湿敷，２４ｈ后行热敷，外敷喜疗妥软膏等处理，促进血肿吸收。④透析间期加强内瘘自我保护，佩带护腕，避免敲打或撞击硬物，睡觉时应健侧卧位，避免内瘘受压。

2.3.4内瘘感染：慢性肾衰竭患者多伴有贫血和营养不良，机体抵抗力差，对感染的防御力低下易发生感染，本组患者共有２例发生内瘘感染。预防和护理对策：①建议患者每次血液透析前用水和肥皂清洗内瘘侧手臂。②严格消毒隔离制度，认真执行无菌技术操作原则，穿刺点周围皮肤消毒两遍，拔针时避免更换敷料而污染穿刺点。③透析间期做好自我保护，针眼处可用一次性创可贴保护。④一旦内瘘发生感染，应立即停止使用内瘘，局部消毒包扎，并全身及局部使用抗生素。

2.3.5内瘘狭窄：本组患者共发生内瘘狭窄５例次，内瘘狭窄的原因可能与患者自身血管条件差、包扎过紧、反复定点穿刺，尤其是糖尿病高龄患者血管弹性差，粥样硬化相关［５］。防治和护理对策：①嘱患者加强握拳运动及肘关节运动以促进血液流动。②严禁定点穿刺，应选择绳梯式穿刺方法。③对于老年患者，糖尿病患者，高血压患者，穿刺要格外轻柔缓慢，力争一针成功，避免血管的损伤。④预防低血压及低血容量的发生，穿刺结束后，压迫力量以能扪及血管震颤和听到血管杂音而又不出现渗血为度。⑤发生内瘘狭窄后，如保守治疗仍不能改善，应汇报医生进行内瘘扩张术。本组内瘘狭窄的３例患者经保守治疗后血流量达２００ｍｌ／ｍｉｎ以上，另２例保守治疗无效行内瘘扩张术，术后恢复良好。

2.3.6假性动脉瘤：本组８例患者发生假性动脉瘤。高位动静脉内瘘假性动脉瘤的发生率较前臂动静脉内瘘明显增高，这可能是由于肱动脉粗或内瘘口径大，导致血液分流量明显增加，使静脉压增高，以及高位动静脉内瘘血管穿刺长度相对较短，穿刺时常采用定点反复穿刺所致［６］。防治和护理对策： ①避免过早使用内瘘，必须等术后２～３月内瘘成熟后方可使用。②选择正确穿刺点：动脉穿刺点离开内瘘吻合口５ｃｍ以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点尽量另找一条静脉血管，针尖向心方向穿刺。③合理的穿刺方式：尽量采用阶梯式或绳梯式穿刺，每次穿刺更换一个部位，由远心端开始，逐渐向近心端。合理的穿刺方式有助于减少动脉瘤的发生率。④ 假性动脉瘤发生后，易致血栓形成或破裂后大出血，对此应避免在动脉瘤部位穿刺，如小的血管瘤无需手术，让患者带上弹性绷带或者护腕适当加压包扎，防止继续扩张，并经常提醒患者减缓动作，防止外力诱发假性动脉瘤破裂。如动脉瘤直径超过３ｃｍ应手术治疗，本院２例患者经手术后恢复良好。

2.3.7充血性心力衰竭：本组６例患者发生充血性心力衰竭，使用彩色超声仪检测并计算吻合口平均血流量达９６０ｍｌ／ｍｉｎ。由于肱动脉血流量大，故静脉回流速度快，吻合口扩张，回心血量增加，患者心脏承受能力差，易发生充血性心力衰竭［７］。防治和护理对策：①术中严格控制内瘘吻合口的直径，可采用连续缝合方式控制内瘘直径。②告知患者严格控制血压及水钠的摄入，有明显胸闷或气急不能平卧症状应立即就诊。③对疑似未达干体重和心功能相对较差的患者，及时准确评估干体重。④对于吻合口扩张，彩色超声仪检测吻合口血流量大的患者，戴上弹性绷带，在瘘口的上方加压，松紧以能在绷带上方（近心端）触摸到震颤为宜，以减少回心血量，改善心力衰竭症状。如仍不改善，可用手术方法缩小瘘口。⑤ 充血性心力衰竭发生后，应立即予坐位、吸氧、强心、扩血管及加强透析超滤，并及时就医。

3 讨论　　

良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，对于前臂动静脉无法再建立内瘘的尿毒症患者，建立上臂高位动静脉内瘘进行血液透析治疗是优先选择，较带涤纶套长期导管及聚四氟乙烯人造血管具有更多的优点［８］。应用高位动静脉内瘘出现并发症是导致血管通路失功的重要原因。因此，医护人员和患者都应象爱护生命一样爱护内瘘。如能长时间使用一个通畅的内瘘，既能避免因反复造瘘给血透患者带来的痛苦和经济负担，又能保证充足的血流量，达到理想的透析效果。为此，对于准备建立上臂高位动静脉内瘘的患者，医护人员应做充分的术前准备，术中应掌握吻合口的大小，术后应注意观察，正确指导患者保护好内瘘，尽早进行有益的功能锻炼，促进内瘘成熟。另外，把握好内瘘的启用时机，科学地使用内瘘，熟练掌握内瘘的穿刺方法，严格无菌操作，避免内瘘感染，密切观察透析过程，结束后给予正确的按压方法，消除引起血栓等的一切不利因素，注意保护血管，延长内瘘使用寿命，同时还应做好患者的健康宣教，使患者养成良好的生活习惯，保持乐观的情绪，提高内瘘的自我监测与护理能力。只有这样才能减少内瘘相关的并发症，保证血液透析质量，从而提高患者的生活质量及生存时间。

4 参考文献

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[收稿日期：２０１３－０８－０５　编校：王丽娜]