面肌痉挛的显微手术治疗120例分析

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是神经外科常见病，国外流行病学调查其发病率为11/100万。显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)经过半个世纪的治疗经验总结，现已成为治疗HFS的首选方法，是目前公认的唯一可以治愈本病的方法[1]。2005年1月～2013年12月，笔者采用MVD治疗HFS病例120例，本文就笔者的临床治疗体会并复习近年文献资料，对影响MVD治疗HFS手术效果的因素进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料：本组120例，男58例，女62例。年龄25～75岁，平均46岁。左侧64例，右侧56例。病史6个月～22年，平均6.6年。按Shorr等[2]制定的痉挛强度分级，0级：无痉挛;1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动;2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍;3级：痉挛明显，有轻微功能障碍;4级：严重痉挛和功能障碍，如患者因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难等。2级27例，3级75例，4级18例。术前诊断依据患者典型的一侧面部抽搐症状。术前常规行头颅CT、MRI检查，排除表皮样囊肿等继发致病因素。

1.2手术方法：全身麻醉，取健侧卧位，身体向后倾斜10°，头部下垂15°，并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使患侧乳突位于最高位置。取耳后下发际内0.5 cm，与发际平行竖行切口，长4～6 cm，露骨转折处以下占2/3。与乳突根部钻骨孔并扩大，直径约2 cm，其前界达乙状窦，如果乳突开放，应用骨腊严密封堵。“T”状切开硬膜并牵开，手术显微镜下缓慢释放桥小脑角池、枕大池脑脊液，首先显露舌咽、迷走神经，并剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，助手向下适量旋转头部位置并向上调整手术显微镜光线，即可良好显露面神经REZ。探查确认责任血管后，充分剪开责任血管与面听神经间蛛网膜并推移责任血管离开REZ，将适当大小的Teflon棉团絮状放置在责任血管和脑干之间。确认面神经REZ充分减压及Teflon棉稳定后，用生理盐水冲洗术区至清亮，严密缝合硬膜及切口逐层。

2结果

出院前根据术后痉挛程度进行评分。痊愈：手术后痉挛即消失87例(83.7%);明显缓解：症状明显改善，痉挛程度下降2级19例(11.7%);无效：术前和术后症状缓解不明显10例(8.5%)。本组手术有效率83.3%。术后随访6个月～8年，没有出现复发病例。术后出现听力障碍7例，面瘫16例，耳鸣4例，声音嘶哑1例，脑脊液漏3例，无死亡和致残病例发生。并发症中，除听力下降3例外，其余均逐渐缓解。

3讨论

HFS是神经外科常见病，可为原发性或者继发性，表现为一侧面神经支配的面部肌肉不自主、反复、阵发作性抽搐。发病时，患者半侧面肌强劲地阵发性抽搐，眼睑紧闭，口角歪斜，时间从数秒到数分钟，可因疲劳、紧张加剧。病情缓慢进展，一般不会自愈。常见的治疗方法有按摩、理疗和针灸、口服卡马西平类药物及肉毒素面部局部封闭，远期疗效不佳。1962年Gardner等[3]首先用血管减压术治疗HFS，认为血管压迫是HFS的病因。目前研究结果表明[4-5]，HFS发病机理为CPA区面神经受责任血管压迫发生脱髓鞘病变、传入与传出神经纤维之间冲动发生短路导致HFS，MVD则通过垫开物将责任血管推离面神经根部而达到治疗目的。Ishikawa等[6]通过电生理学的研究，提出了中枢性学说，认为血管压迫造成面神经运动兴奋性异常增高，正常的传入冲动，经神经核中继发为异常的传出冲动，该理论能够解释部分患者延迟性治愈的现象。

张黎等[7]报道，HFS的责任血管几乎总是位于面神经根出脑干区(root exit zoon，REZ)，多为迂曲、硬化的小脑前下、后下动脉、椎动脉，血管袢对面神经根出脑干区造成的搏动性刺激导致HFS。本组病例结合文献报道[8]，手术技巧的体会如下：①由于CPA结构复杂，MVD术者需要熟练的显微手术技巧和局部解剖知识;②手术应取健侧向下侧卧位，将头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，下颌距胸骨约2横指，使患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路相一致并可减少颅内积气。身体后倾10°，骨窗的前界尽量接近乙状窦后缘，术中适时后旋头位，间断牵拉，以避免因过度牵拉而引发的小脑出血、面神经牵张损伤;③因面神经REZ位于舌咽神经及迷走神经深面，故先剪开舌咽神经及迷走神经表面蛛网膜，不能开始即显露面、听神经。脑脊液缓慢释放，蛛网膜锐性剪开，可避免因血管移位导致责任血管的错误识别;④MVD手术疗效不佳的原因常常是由于面神经显露未达根部、减压不到位，未正确识别责任血管，减压范围不足可导致疗效不佳，而盲目扩大减压范围则可增加术后并发症风险。术中责任血管判断学术界一直存在争议，李世亭[9]报道，按照神经解剖学研究，面神经脑池段从桥延沟至内耳门共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，面神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区受到血管压迫均可导致HFS发生，MVD术中对面神经四区的全程探查与充分减压是保证手术有效的关键。在本组病例中笔者发现，责任血管多呈袢状从面神经REZ通过并造成压迫，位于面神经远段、在桥池内与面神经接触或并行的血管并非责任血管，面神经的减压范围局限于神经根出脑干区即可，当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面，术中如能发现面神经根部压迹有助于判断责任血管，从而大大提高了术后完全缓解率。本组病例中仅将REZ责任血管减压后，均取得良好的效果;⑤为增加稳定性，可将Teflon棉撕成团絮状。将责任血管推向颅底，使其远离面神经REZ，Teflon棉避免放置于血管神经之间，形成新的压迫，影响减压效果;⑥若责任血管有粗大的椎动脉时，因血管张力较高，仅靠推移不能达到理想的减压效果，此时将Teflon棉做成带状绕过血管，再用耳脑胶固定于颅底硬膜上，即可使面神经根部减压。责任动脉悬吊法是对传统MVD术的有益补充和改良。MVD手术的常见并发症为听力下降、面瘫、脑脊液漏、小脑出血等。其中听力下降及面瘫最为多见，主要是由于机械性刺激及影响面听神经的滋养动脉[10]。术中应避免脑压板时间过长、过重牵拉，避免器械接触面听神经，脑压板的牵拉方向应与脑神经长轴方向垂直，避免纵向牵拉[11];严格保护小穿支动脉;开放的乳突应严密封堵，逐层严密关闭切口，有效地减少脑脊液漏的发生。MVD手术为非破坏性，HFS治疗既可完好保留面神经的功能，又能消除痉挛症状，是一种良好的治疗方法，随着电生理监测技术的应用，神经解剖学和显微神经外科技术不断发展和完善，复发及并发症会逐渐减少，治愈率会更加提高。

4参考文献

[1]Nagahiro S.Pathophysiology and surgical treatment of hemifacial spasm[J].No Shinkei Geka，1998，26(2)：101.

[2]Shorr N，Seiff SR，Kopelman J.The use of botulinum toxinin blepharospasm[J].Am J Ophthalmol，1985，99(5)：542.

[3]Gardner WJ，Sava GA.Hemifacial spasm-A reversiblepathophysisologic state[J].J Neurosurg 1962，19(3)：240.

[4]Tan NC，Chan LL，Tan EK.Hemifacial spasm and involun tary facial movements[J].QJ Med，2002，95(8)：493.

[5]McLaughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，et al.Microvasculardecompression of cranial nerves：lessons learned after 4400 operations[J].J Neurosurg，1999，90(1)：1.

[6]Ishikawa M，Nakanishi T，Takamiya Y.Delayed resolution ofresidual hemifacial spasm after microvascular decompression operations[J].J Neurosurgery，2001，49(4)：847.

[7]张黎，于炎冰，冯利东，等.显微血管减压术治疗多根颅神经疾患[J].中华神经外科杂志，2004，20(04)：299.

[8]于冰炎，张黎.经乙状窦后入路显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技巧[J].中华神经外科杂志，2012，28(3)：322.

[9]李世亭.微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技术[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(2)：185.

[10]Hung CI，Chen IH，Lee LS.Microvascular descompressionfor hemifacial spasm：analyses of operative finding and results in310 patients[J].Neurosurgery，1992，30(1)：53.

[11]梁维邦，倪红斌，蒋健，等.微血管减压手术策略和手术并发症的预防(附353例临床分析)[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19(3)：129.